Glavni Tumor

Medicinski eseji
Kronična ledvična odpoved

VPRAŠALNIK ZA PREVERJANJE OSNOVNEGA ZNANJA

1. Za opredelitev CRF.

2. Možnosti za pretok kronične ledvične bolezni.

3. Etologija kronične ledvične odpovedi.

4. Za karakterizacijo patogeneze CRF.

5. Navedite in opredelite klinične simptome kronične ledvične odpovedi.

6. Utemeljiti program izpit za CRF.

7. Povejte načrt zdravljenja kronične bolezni ledvic.

8. Za utemeljitev izbire zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju kronične ledvične odpovedi.

9. Kakšna je napoved bolnika z razvojem CRF?

10. Navedite podatke za hemodializo.

DIAGNOSTIKA HRONIČNE RENOVALNE NEPRAVILNOSTI

Namen teme: preučiti diagnozo kronične bolezni ledvic.

1. Naučiti prepoznavanje glavnih simptomov in sindromov pri kronični ledvični odpovedi.

2. Naučite se, da diagnosticirate CRF z boleznijo ledvic

3. Priporočamo, da se naučite uporabljati možnosti diagnosticiranja ESRD (pritožbe, zgodovina bolezni, objektivni podatki, laboratorijske in instrumentalne študije).

4. Preučiti načela sodobnega zdravljenja kronične ledvične odpovedi:

a) zdravljenje sindroma s sindromom;

b) indikacije za začetek dializnega zdravljenja kronične ledvične odpovedi.

Kronična ledvična odpoved - Simptomski kompleks zaradi strmega zmanjšanja števila in delovanja nefrona, kar vodi do motenj izločevalnih in endokrinih funkcij ledvic, homeostaze, motenj vseh vrst presnove, kislinsko-baznega ravnovesja, aktivnosti vseh organov in sistemov.

Epidemiologija

Prevalenca kronične ledvične odpovedi (število novih bolnikov s kronično ledvično odpovedjo, ki zahtevajo zdravljenje na hemodializo na 1 milijon ljudi na leto) se zelo razlikuje: od 18-19 do 67-84. Podatki o razširjenosti kronične bolezni ledvic so osnova za načrtovanje specializirane oskrbe - število postelj hemodialize in obseg presaditve.

Incidenca kronične ledvične bolezni (število pacientov na 1 milijon prebivalcev) je približno 150-200, kar v določeni meri odraža stopnjo razpoložljivosti metod ekstrarane čiščenja.

Etologija

Najpogostejši vzroki za CRF so:

1. Bolezni, ki se pojavijo pri primarni leziji ledvičnih glomerul - CGN, subakutni glomerulonefritis.

2. Bolezni, ki se pojavijo pri prevladujoči leziji ledvičnih tubulov in neinterstičnega kroničnega pielonefritisa, intervalni nefritis.

3. Bolezni vezivnega tkiva, SLE, sistemska skleroderma, nodoza periarteritisa, hemoragični vaskulitis.

4. Presnovne bolezni diabetes mellitus, amiloidoza, protin,

5. Congenitalne bolezni ledvic: policistična ledvična bolezen, hipoplazija ledvice (Fanconiov sindrom, Alportov sindrom itd.).

6. Primarne vaskularne lezije, maligna hipertenzija, stenoza ledvične arterije. hipertenzija

7. Obstruktivna nefropatija - urolitiaza, hidronefroza, tumorji genitourinarnega sistema.

Najpogostejše bolezni ledvic, ki vodijo k razvoju CKD, so CGN in kronični pielonefritis. Pri več kot 80% bolnikov povzročijo odpoved ledvic v končnem stadiju. Med drugimi nosovalnimi oblikami, amiloidoza, diabetes mellitus in policistična bolezen najpogosteje privede do razvoja uremije. V ZDA je eden od štirih pacientov, ki se zdravijo s programirano hemodializo, povzročil diabetes mellitus.

Posebno skupino predstavljajo urološke bolezni, ki jih spremlja obstrukcija urinarnega trakta, v katerem kirurško zdravljenje daje upanje za delno obnovo ledvične funkcije, tudi ob dolgotrajnem obstoju ovire za odvajanje urina.

Če govorimo o odpovedi ledvic, moramo upoštevati kršitev metabolizma vodne soli, KOS, zadrževanje dušikovih odpadkov, kršitev endokrinih in encimskih funkcij.

Azotemija - presežek koncentracije sečnine, aminokisline, kreatinina, sečne kisline, metilgvanidina, fosfatov itd. V krvi. Povečanje ravni amino dušika je lahko povezano s povečanim katabolizmom proteina zaradi njene prekomerne oskrbe ali njene ostre omejitve med postom.

Urea je končni produkt presnove beljakovin, ki se tvori v jetrih iz dušika deaminiranih aminokislin. V pogojih odpovedi ledvic ni le težava izolacije, temveč tudi iz razlogov, ki še niso znani, povečanje proizvodnje pri jetrih.

Kreatinin se tvori v mišicah telesa od svojega predhodnika, kreatinina. kri kreatinin dokaj stabilni rasti kreatinemii vzporedni ravni zvišanje sečnine v krvi običajno pojavi pri zmanjševanju glomerulne filtracije 20-30% normalne ravni. Prekomerna proizvodnja paratiroidnega hormona kot možnega primarnega toksina uremije privlači še več pozornosti. Dokaz za to je učinkovitost vsaj delne paratiroidektomije. Vedno več dejstev dokazuje toksičnost snovi neznane narave, katere relativna molekulska masa je 100-2000, zaradi česar se imenujejo "povprečne molekule". Akumulirajo se v serumu bolnikov s kronično ledvično odpovedjo. Vendar pa je vse bolj jasno, da je sindrom azotemija (uremia) ni zaradi ene ali več toksinov, ampak je odvisna od prilagoditve vseh celic in tkiv transmembranski morebitnih sprememb. To se zgodi kot posledica okvare delovanja ledvic in sistemov, ki uravnavajo njihovo delovanje.

Anemija njihovi Razlogi so izguba krvi, skrajšanje življenjske dobe zaradi pomanjkanja eritrocitov beljakovin in železa v telesu, toksični učinek produktov presnove dušika, hemolize (pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaza preveliko gvanidina), zmanjšana eritropoetin. Rast srednje molekul zavira tudi eritropoezo.

Osteodistrofija zaradi poslabšanja metabolizma kalciferola. V ledvicah se tvori aktivni presnovek 1,25-dehidroksialkiferola, ki vpliva na transport kalcija z uravnavanjem sinteze specifičnih proteinov, ki ga vežejo. Pri CRF je prenos kalciferola in delujočih podjetij blokiran. Ravnanje z vodo-elektrolitom se dolgo časa vzdržuje blizu fiziološke, do končne faze. V pogojih motenega transporta iona in tubul s cevastimi napakami se izguba natrija poveča, kar pa, če ni dovolj napolnjeno, vodi do sindroma hiponatremije. Hiperkalemija velja za drugi najpomembnejši simptom ESRD. To je povezano ne samo z rastjo katabolizma, ki je značilna za ledvično odpoved, temveč tudi s povečanjem acidoze in kar je najpomembnejše - s spremembo distribucije kalija zunaj in znotraj celic.

Sprememba BEC nastane v povezavi s kršenjem funkcije "ogljikova kislina - bikarbonat". V različnih primerih okvarjene ledvične funkcije, odvisno od narave postopka, lahko opazimo to ali drugo vrsto oslabelosti CBS. Z glomerulom - možnost kiselinskih valenc, ki vstopajo v urin, je omejena, s cevasto - prevladujoča vključitev amoniokacidogeneze.

Hipertenzija. V njegovem nastanku je vloga zatiranja izdelkov vazodilatatorjev (kininov) nesporna. Neuravnoteženost vazokonstriktorjev in vazodilatatorjev pri kronični ledvični odpovedi je posledica izgube ledvice v njegovi sposobnosti nadzora nad koncentracijo natrija in volumna krvi v telesu. V terminalni fazi kronične ledvične odpovedi je obstojna hipertenzivna reakcija lahko prilagodljiva, ki podpira filtracijski tlak. V teh primerih je oster padec krvnega tlaka lahko usoden.

Hemoragične manifestacije, povezane s krvavitvijo nastajanja trombusa, koagulacija, s stanjem vaskularne postelje. Morda je izgled motorja z notranjim zgorevanjem za CRF ni toliko značilno zmanjšanje števila trombocitov, kot trombocitov disfunkcije (zmanjšano funkcionalno aktivnost tretjega faktorja trombocitov), ​​generalizirane izguba eidoteliya plovila v povezavah koagulacije in fibrinolize.

Stanje imunske pomanjkljivosti - zmanjšanje imunske reaktivnosti, občutljivost za nalezljive bolezni, afebrilni potek nalezljivega procesa. Obstaja limfopenija, odvisna od pomanjkanja T-in B-limfocitov.

Klinične manifestacije

Astenični sindrom: šibkost, utrujenost, zaspanost, izguba sluha, okus.

Distrofični sindrom: suh in boleče srbenje kože, sledi praske na koži, izguba teže, prava kaheksija, atrofija mišic.

Gastrointestinalni sindrom: suh, grenak in neprijeten kovinski okus v ustih, pomanjkanje apetita, težo in bolečine v epigastrični regiji po jedi, pogosto driska, lahko poveča kislost želodčnega soka (z zmanjšanjem uničenja gastrina v ledvicah), lahko v kasnejših fazah gastrointestinalna krvavitev, stomatitis, parotitis, enterokolitis, pankreatitis, nenormalno delovanje jeter.

Kardiovaskularni sindrom: kratka sapa, bolečina v srcu, arterijska hipertenzija, hipertrofija levega prekata, v hudih primerih - napadi srčne astme, pljučni edem; z dosti napredno CRF, suhim ali eksudativnim perikarditisom, pljučnim edemom.

Anemično-hemoragični sindrom: bledica kože, nosni, črevesni, krvavitev v želodcu, krvavitve kože, anemija.

Osteo-artikularni sindrom: bolečine v kosteh, sklepih, hrbtenici (zaradi osteoporoze in hiperurikemije).

Poškodbe živčevja: uremična encefalopatija (glavobol, izguba spomina, psihoza z obsesivnimi strahovi, halucinacije, epileptični napadi), polinevropatija (parestezija, srbenje, pekoč občutek in šibkost v rokah in nogah, zmanjšani refleksi).

Urinarni sindrom: izohipostenurija, proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija.

Manifestacije ESRD so odvisne od: 1) stopnje ESRD, 2) resnosti motenj različnih sestavin homeostaze.

V začetni fazi kronične ledvične bolezni bolniki ne smejo predstavljati nobenih pritožb; klinična slika je posledica manifestacije bolezni, kar je povzročilo razvoj kronične ledvične odpovedi. Pri napredovanju CKD se pojavijo predvsem simptomi nevrološkega sindroma: šibkost, zaspanost, utrujenost, apatija. Gastrointestinalni sindrom je izražen s slabostjo, bruhanjem, izgubo apetita, celo z zavračanjem hrane, driske (manj zaprtosti). Včasih se lahko bolniki hranijo samo zjutraj. Običajno se pojavijo dispeptićne pritożbe z razvojem uremicnega gastritisa, vendar je uremićna zastrupitev verjetno pomembna, ker po hemodializi pritożbe hitro izginejo. S povečanim odpovedovanjem ledvic se pojavi gastroenterološki sindrom, pojavijo se znaki encefalopatije (letargija, razdražljivost, nespečnost), simptomi periferne nevropatije (motnje občutljivosti in motiliteta).

Zakasnite "uremične toksine" zaradi srbenja, nosu in prebavnih krvavitev, subkutane krvavitve. S podaljšanim zadrževanjem sečne kisline v telesu se lahko pojavijo bolečine v sklepih - manifestacija "uremičnega" protina. Hipertenzija vodi k zmanjšanju vida zaradi razvoja hude retinopatije.

V zgodovini posameznih bolnikov so odkrili kakršnokoli ledvično bolezen, zato te pritožbe niso presenečenje za zdravnika. Hitrost pojavljanja simptomov kronične ledvične bolezni od časa zaznavanja bolezni ledvic je drugačna: včasih traja več let; Pri malignih (subakutnih) glomerulonefritisih se CRF razvije nekaj mesecev po pojavu bolezni.

Ciljna študija v začetnem obdobju kronične ledvične bolezni je pokazala zmanjšanje telesne teže, suho kožo (vključno s pazduhami), bledo rumenkasto barvo kože zaradi razvoja anemije in zapoznelih urochromov. Pojavi se vonj iz amoniaka iz ust. Koža s sledovi praskanja, luskastih, pogosto najdemo podkožne krvavitve.

V študiji cirkulacijskega sistema je razkrila hipertenzijo, ki razširja meje srca na levo, poudaril II ton v drugem medkostnem prostoru desno od prsnice. Vendar pa so pri nekaterih bolnikih s kronično ledvično boleznijo lahko normalni kazalci krvnega tlaka. V končni fazi se razvije uremic perikarditis, ki se kaže s perikardnim trenjem hrupa, težko dihanje. Serous-artikularni sindrom se lahko izrazi tudi pri razvoju plevritja (ponavadi suha) in videz "uremic" protina (tophi, deformiteta sklepov). Jezik suh, prekrit s rjavkasto cveto. Na palpaciji trebuha so odkrili razpršeno bolečino v epigastriju in vzdolž debelega črevesa.

Pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo obstaja težnja po okužbah: pogosto se opazi pljučnica, ki močno poslabša funkcijsko stanje ledvic. Povečanje nevroloških simptomov se kaže v konvulzivnem trzanju, polinevropatiji, razvoju komatoznega stanja z velikim, hrupnim dihanjem (Kussmaul), katerega vzrok je progresivna acidoza. Hipotermija je pogosto opažena, pri okužbah (pljučnica) se telesna temperatura včasih ne dvigne.

Zaradi razvoja osteoporoze lahko opazimo patološke zlome.

V laboratorijski študiji je treba najprej oceniti funkcionalno stanje ledvic in stopnjo zadrževanja dušikovih žlindre.

Med izvajanjem testa Zimnitsky je zabeleženo monotonsko izločanje majhne relativne gostote (izo -, hipostenurija) v urinu. V osnutku se vsebnost oblikovanih elementov zmanjša, raven proteinurije se zmanjša.

Stopnja zadrževanja kreatinina in določena s stopnjo endogenega kreatinina v primerjavi s kreatininurijo, glomerularna filtracija so zanesljiva merila za delovanje ledvic. Zmanjšanje filtracije na 40 ml / min kaže izrazito CRF in do 15-10-5 ml / min - razvoj terminalne uremije. Kreatininemija se poveča, ko bolnikovo stanje poslabša.

Kadar precej napredno CRF v krvi poveča vsebnost sečne kisline - se pojavi hiperurikemija. V periferni krvi je odkrita hipohromna anemija, skupaj s toksičnim levkocitozo (6,0-8,0x10 9 / l) in nevtrofilijo. Trombocitopenijo opazimo z zmanjšanjem agregacije trombocitov, kar je eden od vzrokov za krvavitev.

Kršenje sproščanja vodikovih ionov povzroči nastanek presnovne acidoze.

V končni fazi kronične ledvične bolezni je pojav hiperkalemije. Podatkovne metode raziskovanja podrobneje opisujejo stanje organov pri kronični bolezni ledvic. Na EKG - sindrom leve ventrikularne hipertrofije (posledica AH) s pojavom hiperkalemije se lahko spremeni EKG: segment ST se poveča in pozitivna amplituda T valov poveča.

V študiji fundusa so ugotovili hudo retinopatijo. Rentgenski pregled prsnega koša kaže na neke vrste spremembe v pljučih: tako imenovani uremični pljuča (dvostransko žarišče, ki se zatemne od vrat pljuč zaradi odpovedi levega prekata ali povečane transudacije pljučnih kapilar). Radiografija kosti razkriva njihovo demineralizacijo. Gastricna sekrecija se zmanjša, gastroskopski pregled pa kaže na spremembe v sluznici (prevladujejo atrofični pojavi in ​​njegova reorganizacija).

Tok V veliki meri potek CRF določi osnovna bolezen. V CGN je ledvična odpoved bolj napredovala kot pri drugih boleznih.

Postopno napredovanje kronične ledvične odpovedi opazimo pri osebah zrelega obdobja s mirnim potekom bolezni, redkimi poslabšanji in relativno stabilno hipertenzijo.

CKD hitro napreduje pri osebah, mlajših od 30 let, pri katerih poslabšanje bolezni ledvic prispeva k rasti AH: edem pogosto pogosto poteka hkrati.

Anketni program

3. Dnevna diureza in količina porabljene tekočine.

4. Analiza urina, vendar Zimnitsky, Nechiiorsko.

5. BAK: skupni proteini, proteinske frakcije, sečnina, krsatinin, bilirubin, trasaminaza, aldolaza, kalij, kalcij, natrij, kloridi, kislinsko-bazična bilanca.

6. Radioizotopska renografija in nočno skeniranje.

7. Ultrazvočno skeniranje noči.

8. Študija fundusa.

Diagnoza kronične ledvične odpovedi

Zgodnja diagnoza kronične bolezni ledvic pogosto povzroča težave. Po eni strani se pogosto opazi dolgoročni asimptomatski CKD, zlasti značilnost kroničnega pielonefritisa, latentnega nefritisa, policistične bolezni. Po drugi strani pa lahko v povezavi s polimorfizmom lezij notranjih organov z daleč odpuščenim CRF pride do njenih nespecifičnih "mask": anemičnega, hipertenzivnega, asteničnega, gutljaja, osteopatskega.

Prisotnost persistentne normokromične anemije pri pacientu v kombinaciji s poliurijo in arterijsko hipertenzijo bi morala biti zaskrbljujoča pri CRF. Vendar zgodnja diagnoza kronične bolezni ledvic temelji predvsem na laboratorijskih in biokemijskih metodah.

Informativno in zanesljivo določanje največje relativne gostote (osmolarnosti) urina, hitrosti glomerularne filtracije (KF) in ravni kreatinina (Cr) v krvnem serumu. Zmanjšanje največje relativne gostote urina pod 1018 v vzorcu Zimnitsky skupaj z zmanjšanjem CP v vzorcu Reberg na manj kot 60 ml / min kaže začetno stopnjo kronične ledvične odpovedi. Kasneje se dodaja azotemija (Cr> 0,12 mmol / l) - z zmanjšanjem CF na 40-30 ml / min.

V prid kronične ledvične odpovedi v smislu razlikovanja z akutno ledvično insuficienco obstajajo dokazi o dolgi "ledvični preteklosti", okvarjenem presnovku kalcija in fosforja ter zmanjšanju velikosti ledvic.

Razvrstitev.

Stage Phase Ime Forma filtracije kreatinina

normalno, do 0,18 mmol / l

stopnja do 50% zapadlosti

20-50% zapadlosti

10-20% zapadlosti

1,25 mmol / l in več

pod 5% zapadlosti

Kronično zdravljenje

ledvična odpoved

1. Zdravljenje kronične ledvične odpovedi v konzervativni fazi

ü zdravljenje temeljne bolezni, ki vodi do uremije.

ü medicinska prehrana.

ü Ustrezen vnos tekočine (popravek motenj v ravnotežju vode).

ü Popravek elektrolitskih motenj.

ü Zmanjšanje zamude končnih izdelkov presnove beljakovin (antiazotemija).

ü Popravek acidoze.

ü Zdravljenje arterijske hipertenzije.

ü Zdravljenje anemije.

ü Zdravljenje uremske osteodistrofije.

ü Zdravljenje nalezljivih zapletov.

Zdravljenje osnovne bolezni

Zdravljenje osnovne bolezni, ki je privedlo do razvoja CKD v konzervativni fazi, lahko še vedno pozitivno vpliva in celo zmanjša resnost CKD. To je še posebej

se nanaša na kronični pielonfritis z začetnimi ali zmernimi hudimi učinki CKD. Olajšanje poslabšanja vnetnega procesa v ledvicah zmanjša resnost pojavov ledvične odpovedi.

Način

Bolnik se mora izogibati hipotermiji, velikemu fizičnemu in čustvenemu stresu. Pacient potrebuje optimalne delovne in življenjske razmere. Obdati ga mora pozornost in skrb, mora med delom zagotoviti dodaten počitek, priporočljivo pa je tudi daljši dopust.

Zdrava hrana

Dieta za kronično ledvično bolezen temelji na naslednjih načelih:

• omejitev vnosa beljakovin iz hrane na 60-40-20 g na dan, odvisno od resnosti ledvične insuficience;

• zagotavljanje zadostnega vnosa kaloričnega vnosa, ki ustreza energetskim potrebam telesa, zaradi maščob, ogljikovih hidratov, popolnega zagotavljanja telesa z mikrohranili in vitamini;

• omejevanje vnosa fosfatov iz hrane;

• nadzor nad vnosom natrijevega klorida, vode in kalija.

Izvajanje teh načel, zlasti omejitev prehrane beljakovin in fosfatov, zmanjšuje dodatno obremenitev delovanja nefronov, prispeva k bolj dolgoročnemu ohranjanju zadostne funkcije ledvic, zmanjšanju azotemije in počasnejšem napredovanju CRF. Omejitev beljakovin v hrani zmanjšuje nastanek in zadrževanje dušikovih toksinov v telesu, zmanjšuje vsebnost dušikovih toksinov v krvnem serumu zaradi zmanjšanja nastanka sečnine (med razgradnjo 100 g beljakovin, nastane 30 g sečnine) in zaradi recikliranja.

V zgodnjih fazah CRF s koncentracijo kreatinina v krvi do 0,35 mmol / l in sečnino do 16,7 mmol / l (glomerularna filtracija pri približno 40 ml / min) je priporočena zmerna omejitev proteina na 0,8-1 g / kg, npr. do 50-60 gramov na dan. Hkrati bi moralo biti 40 g beljakovin visoke vrednosti v videmyas, perutnina, jajca, mleko. Zaradi visoke vsebnosti fosfatov ni priporočljivo zlorabljati mleka in rib.

Ko je nivo serumskega kreatinina od 0,35 do 0,53 mmol / l in sečnina 16,7-20,0 mmol / l (glomerularna filtracija je približno 20-30 ml / min), mora biti protein omejen na 40 g na dan (0,5-0,6 g / kg). Hkrati je potrebno 30 gramov beljakovin z visoko vrednostjo, delež kruha, žitaric, krompirja in druge zelenjave pa mora biti le 10 g beljakovin na dan. 30-40 g popolne beljakovine na dan je minimalna količina beljakovin, ki je potrebna za vzdrževanje pozitivnega ravnovesja dušika. Če ima pacient s kronično ledvično boleznijo pomembno proteinurijo, se vsebnost beljakovin v hrani povečuje zaradi izgube beljakovin v urinu z dodajanjem enega jajčeca (5-6 g proteina) za vsakih 6 g belega urina.

Na splošno je pacientov meni sestavljen v tabeli št. 7. V dnevni dnevni obrok so vključeni naslednji živili: meso (100-120 g), skutna posoda, žitne jedi, zdrob, riž, ajda, ječmenova kaša. Posebej primeren zaradi nizke vsebnosti beljakovin in hkrati visoke energetske vrednosti krompirjevih jedi (palačinke, mesne kroglice, babice, ocvrt krompir, pire krompir itd.), Solate s kislo smetano, vinaigreti z veliko količino (50-100 g) rastlinskega olja. Čajnik ali aparat za kavo z limono, postavite 2-3 žlice sladkorja na steklo, priporočamo uporabo medu, marmelado, marmelado. Tako je glavna sestava živila ogljikovi hidrati in maščobe ter v merjeni obliki - beljakovine. Štetje dnevne količine beljakovin v prehrani je obvezno. Pri pripravi menija uporabite tabele, ki odražajo vsebnost beljakovin v izdelku in njegovo energetsko vrednost.

Približna različica prehrane številka 7 na 40 g beljakovin na dan:

Zajtrk Mehano kuhano jajce

Riževa kaša - 60 g

Kosilo Shchi sveže - 300 g

Pohušene ribe s pire krompirjem 150 g

Večerja pire krompir - -400

Zelenjavna solata - 200 g

Razširjena prehrana krompirja in krompirjevih jajc pri zdravljenju bolnikov s kronično ledvično boleznijo. Te diete imajo veliko kalorij zaradi hrane brez beljakovin - ogljikovih hidratov in maščob. Visoka kalorična vrednost reducira katabolizem, zmanjšuje razgradnjo lastnih beljakovin. Kredo, sladko sadje, rastlinsko olje in svinjsko moko lahko priporočamo tudi kot visoko kalorično hrano (v odsotnosti edema in hipertenzije). Ni potrebe po prepovedi alkohola s CRF (z izjemo alkoholnega nefritisa, kadar abstinenca z alkoholom lahko privede do izboljšanja delovanja ledvic).

Popravek motenj vode

Če je koncentracija kreatinina v plazmi 0,35-1,3 mmol / l, kar ustreza hitrosti glomerularne filtracije 10-40 ml / min in ni znakov srčnega popuščanja, mora bolnik vzeti dovolj tekočine za vzdrževanje diureze v območju 2-2,5 l v dan V praksi lahko predpostavimo, da v zgoraj navedenih pogojih ni potrebe po omejevanju vnosa tekočine. Takšni režim vode omogoča preprečevanje dehidracije in hkrati je dodeljen ustrezni količini tekočine zaradi osmotske diureze v preostalih nefronah. Poleg tega visoka diureza zmanjša reabsorpcijo žlindre v tubulih, kar prispeva k njihovi največji izločitvi. Povečan pretok tekočine v glomerulih povečuje glomerularno filtracijo. S hitrostjo glomerularne filtracije nad 15 ml / min je tveganje preobremenjenosti tekočine, kadar jemlje peroralno, minimalno.

V nekaterih primerih s kompenzirano stopnjo kronične bolezni ledvic lahko pride zaradi simptomov dehidracije zaradi kompenzacijske poliurije, kot tudi bruhanja, driske. Dehidracija je lahko celica (napornih žeja, slabost, zaspanost, koža turgor zmanjšala, obraz upadel, zelo suh jezik, povečana viskoznost krvi in ​​hematokrita, morda povišana telesna temperatura), A in zunajcelični (žeja, utrujenost, suha, ohlapno kožo, potopljeno obraza, hipotenzija, tahikardija). Z razvojem celične dehidracije se pri kontroli CVP priporoča intravensko dajanje 3-5 ml 5% raztopine glukoze na dan. Pri zunajcelični dehidraciji se izotopsko raztopino natrijevega klorida daje intravensko.

Popravek elektrolitskega neravnovesja

Sprejem soli za mizo pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo brez sindroma edema in hipertenzije ne sme biti omejen. Ostro in

podaljšana omejitev soli vodi do dehidracije bolnikov, hipovolemije in poslabšanja ledvične funkcije, povečane šibkosti, izgube apetita. Priporočena količina soli v konzervativni fazi kronične bolezni ledvic v odsotnosti edema in arterijske hipertenzije je 10-15 g na dan. Ko je treba razvitiiotechnogosindroma in "uživanje hudo hipertenzijo soli omejene na bolnike s kronično glomerulonefritis s CRF so dovoljene 3-5 gramov soli na dan, kronična pita lonefrite CRF -. 05.10 gramov na dan (prinalichiipoliurii in tako imenovane solteryayuschey ledvice). Zaželeno je določiti količino natrija, izločenega v urinu na dan, da bi izračunali potrebno količino soli v prehrani.

V poliuriški fazi CRF lahko pride do izrazite izgube natrija in kalija v urinu, kar vodi v nastanek hiponatremije in hipokalemije.

Da bi natančno izračunali količino natrijevega klorida (vg), ki jo pacient potrebuje na dan, lahko uporabite formulo: količina natrija, izločenega z urinom na dan (vg) x 2,54. Pacientovi hrani praktično dodamo 5-6 g namizne soli na 1 liter urina. Količina klorida, ki jo potrebuje pacient na dan, da se prepreči razvoj hipokalemije v poliuriški fazi kronične ledvične odpovedi, lahko izračunamo po naslednji formuli:

količina izločenega kalija v urinu na dan (vg) x 1,91. Z razvojem hipokalemija bolniku daje zelenjavo in sadje, bogata s kalijem (zavihek.), Ter kalijevega klorida v raztopini 10%, temelji na dejstvu, da 1 g raztopine kalijevega klorida (t.j., 10 ml 10% raztopine kalijevega klorida) vsebuje 13,4 mmol kalija ali 524 mg kalija (1 mmol kalija = 39,1 mg).

Na zmerno hiperkaliemije (6-6,5 mmol / l) je treba omejiti v živilih prehrana bogata s kalijem, izogibati diuretiki, ki zadržujejo kalij, pri čemer ionsko izmenjalno smolo (10 g rezonium 3-krat na dan s 100 ml vode).

Pri hiperkalemiji 6,5-7 mmol / l je priporočljivo dodati intravensko glukozo z insulinom (8 insulina na 500 ml 5% raztopine glukoze).

Kadar je hiperkalemija nad 7 mmol / l, obstaja tveganje za zaplete srca (ekstsistol, atrioventrikularni blok, asistol). V tem primeru je poleg intravenskega dajanja glukoze z insulinom navedena intravenska uporaba 20-30 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata ali 200 ml 5% raztopine natrijevega bikarbonata.

Vsebnost kalija v 100 g izdelkov

Vsebnost K, mg

Instant kava (1 žlička)

Zmanjšanje zamude končnih izdelkov presnove beljakovin (boj proti azotemiji)

Ko CRF uporablja dieto z nizko vsebnostjo beljakovin (glej zgoraj).

Sorbenti so skupaj z dieto adsorbirajo amoniak in druge strupene snovi v črevesju.

Kot pivniki pogosto uporablja Enterodesum karbol oziroma 5 g na 100 ml vode, 3-krat dnevno po 2 urah, ko drog edy.Enterodez- majhna teža polivinilpirolidon molekulsko ima razstrupljevalnih lastnosti veže toksine, ki prihajajo iz gastrointestinalnega trakta ali tvorjene v telesu, in jih oddaja preko črevesja. Včasih oksidiran škrob se uporablja kot sorbent v kombinaciji s premogom.

Enterosorbents - različne vrste aktivnega oglja za peroralno uporabo so prejeli široko uporabo pri kronični ledvični odpovedi. Možno je uporabljati enterosorbente blagovnih znamk IGI, SKNP-1, SKNP-2 v odmerku 6 g na dan. V Republiki Belorusiji se sprosti enterosorbent belosorb-P, ki se bo uporabljal 1-2 g 3-krat na dan. Dodajanje sorbenta povečuje izločanje dušika v blatu, kar vodi do zmanjšanja koncentracije sečnine v serumu v krvi.

Čreva prebavnega trakta, črevesna dializa

Pri uremiji se v črevesju dnevno izloča do 70 g sečnine, 2,9 g kreatinina, 2 g fosfatov in 2,5 g sečne kisline. Pri odstranjevanju teh črevesnih snovi je mogoče doseči zmanjšanje zastrupitve, zato se za zdravljenje CRF uporabljajo črevesna lavaža, črevesna dializa in sifonski klistir. Najbolj učinkovita je črevesna dializa. Izvaja se s pomočjo dvokanalne sonde dolžine do 2 m. En sondni kanal je zasnovan tako, da napihne balon, s katerim je sonda določena v črevesnem lumnu. Sondo se vstavi pod kontrolo rentgenske študije v jejunum, kjer je pritrjena z balonom. Po drugi kanal sondo uvedemo v tankem črevesu 2 uri enakih deležih 8-10 l hipertonična raztopina z naslednjo sestavo: saharoza - 90 g / l, glukoza - 8 g / l, kalijev klorid - 0,2 g / l natrijevega bikarbonata - 1 g / l, natrijev klorid - 1 g / l. Črevesna dializa je učinkovita pri zmerni intravenozni uremici.

Da bi razvili odvajalni učinek in zmanjšali intoksikacijo, uporabljamo sorbitol in ksilitol. Z vnosom v notranjost se odmerek 50 g razvije hudo drisko z izgubo znatne količine tekočine (3-5 litrov na dan) in dušikove žlindre.

Če ni možnosti za hemodializo, se uporabi nadzorovana prisilna driska z uporabo hyper osmolarne Yangove raztopine naslednje sestave:

manitol - 32,8 g / l, natrijev klorid - 2,4 g / l, kalijev klorid - 0,3 g / l, kalcijev klorid - 0,11 g / l, natrijev bikarbonat - 1,7 g / l. Več kot 3 ure pijete 7 litrov tople raztopine (1 skodelico vsakih 5 minut). Driska se začne 45 minut po začetku uporabe Yangove raztopine in se konča 25 minut po prekinitvi zdravljenja. Raztopina se vzame 2-3 krat na teden. Prijeten je okusu. Manitol se lahko nadomesti s sorbitolom. Po vsakem postopku se sečnina v krvi zmanjša za 37,6%, kalij za 0,7 mmol / l, raven bikarbonatov se poveča, kreatinin se ne spremeni. Trajanje zdravljenja je od 1,5 do 16 mesecev.

Izpad želodca (dializa)

Znano je, da z zmanjšanjem funkcije sproščanja dušika ledvic, sečnine in drugih produktov presnove dušika začnemo izločati sluznica želodca. V zvezi s tem lahko izločanje želodca zmanjša azotemijo. Pred pranjem želodca določite raven sečnine v želodčni vsebini. Če je raven sečnine v želodčni vsebini manjša od ravni v krvi za 10 mmol / l ali več, izločilna zmogljivost želodca ni izčrpan. Vbrizgamo v želodec z 1 l 2% raztopine natrijevega bikarbonata in nato izsušimo. Prhanje se opravi zjutraj in zvečer. Za 1 sejo lahko odstranite 3-4 g sečnine.

Antiazotemična sredstva imajo možnost povečati sproščanje sečnine. Kljub dejstvu, da mnogi avtorji menijo, da so njihovi protiazotermni učinki problematični ali zelo šibki, so ta zdravila med bolniki s kronično ledvično odpovedjo zelo priljubljena. V odsotnosti individualne nestrpnosti jih lahko predpisujejo v konzervativni fazi kronične ledvične odpovedi.

Hofitol je očiščen ekstrakt cinkar skolimusa, proizveden v 5-10 ml ampulah (0,1 g čiste snovi) za intravensko intramuskularno dajanje, potek zdravljenja je 12 injekcij.

Lespenephril - pridobljen iz stebel in listov rastline stročnice Lespedesis capitate, je na voljo kot alkoholna infuzija ali kot liofiliziran ekstrakt za injiciranje. Uporablja se oralno za 1-2 čajne žličke na dan, v hujših primerih - od 2-3 do 6 čajnih žličk na dan. Za vzdrževalno zdravljenje je predpisano dolgo na 0,5-1 čajna žlička vsak drugi dan. Zdravilo Lespenephril je na voljo tudi v ampulah v obliki liofiliziranega prahu. Intravensko ali intramuskularno (povprečno 4 ampule na dan). Uporablja se tudi intravensko kot raztopina v izotonični raztopini natrijevega klorida.

Anabolična zdravila se uporabljajo za zmanjšanje azotemije v začetnih stopnjah kronične ledvične odpovedi, pri zdravljenju teh zdravil se uporablja sečninski dušik za sintezo proteinov. Priporočeni retabolil 1 ml intramuskularno 1-krat na teden za 2-3

Parenteralna uporaba detoksikacijskih sredstev

Hemodez, 5% raztopina glukoze itd.

Popravek acidoze

Žive klinične manifestacije acidoze navadno ne. Potreba po njegovi korekciji zaradi dejstva, da med acidozo lahko pride do sprememb kosti zaradi stalne zamude ionov vodika; Poleg tega acidoza prispeva k razvoju hiperkalemije.

Pri zmerni acidozi omejevanje beljakovin v prehrani povzroči zvišanje pH vrednosti. V blagih primerih za razbremenitev acidoze se lahko uporabi soda (natrijev bikarbonat) v dnevni dozi 3-9 g ali 3-6 g natrijevega laktata laktata vsutki.Natriya kontraindicirana pri jetrne disfunkcije, srčnega popuščanja in drugih stanj, ki vključujejo nastanek mlečne kisline. Pri blagih primerih acidoze lahko natrijev citrat uporabimo tudi oralno v dnevnem odmerku 4-8 g. V primeru hude acidoze se natrijev bikarbonat daje intravensko kot 4.2% raztopina. Količina 4.2% raztopine, potrebne za korekcijo acidoze, lahko izračunamo na naslednji način: 0.6 x BE in telesna masa (kg), pri čemer je BE pomanjkanje puferske baze (mmol / l). Če ni mogoče določiti premika vmesnih hranil in izračunati pomanjkljivosti, lahko vnesete 4,2% raztopine sode v količini približno 4 ml / kg. I. E. Tareeva opozarja na dejstvo, da je intravensko dajanje sodne raztopine v količini več kot 150 ml potrebna posebna oskrba zaradi nevarnosti zaviranja srčne aktivnosti in razvoja srčnega popuščanja.

Pri uporabi natrijevega bikarbonata se zmanjša acidoza, zato se tudi količina ioniziranega kalcija zmanjša, kar lahko povzroči epileptične napade. V tem pogledu je priporočljivo intravensko dajati 10 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata.

Pogosto pri zdravljenju izrazite acidoze uporabljamo trisamin. Njena prednost je, da prodre v celico in popravi intracelularni pH. Vendar pa mnogi menijo, da je uporaba trisamina kontraindicirana pri motnjah ledvične izločevalne funkcije, v teh primerih je možna huda hiperkalemija. Zato trisamina ni bila široko uporabljena kot sredstvo za lajšanje acidoze

Relativne kontraindikacije na alkalne infuzije so: edem, srčno popuščanje, visoka arterijska hipertenzija, hipernatremija. Kadar se priporoča hipernatremija kombinirana uporaba sode in 5% raztopine glukoze v razmerju 1: 3 ali 1: 2.

Zdravljenje arterijske hipereizma

Treba si je prizadevati za optimizacijo krvnega tlaka, saj hipertenzija močno poslabša napoved, zmanjša pričakovano življenjsko dobo bolnikov s kronično ledvično odpovedjo. BP je treba hraniti v območju od 130-150 / 80-90 mm Hg. st. Pri večini bolnikov s konzervativno stopnjo kronične ledvične bolezni je arterijska hipertenzija zmerno izražena, npr. sistolični krvni tlak znaša od 140 do 170 mm Hg. Art. In diastolični - od 90 do 100-115 mm Hg. st. Maligna arterijska hipertenzija s CRF je redka. Zmanjšanje krvnega tlaka je treba opraviti pod nadzorom diureze in glomerularne filtracije. Če se ti kazalci znatno zmanjšajo z zmanjšanjem krvnega tlaka, je treba odmerek zdravila zmanjšati.

Zdravljenje bolnikov s kronično ledvično odpovedjo z arterijsko hipertenzijo vključuje:

1. Omejitev prehrane soli na 3-5 g na dan, s hudo hipertenzijo - do 1-2 g na dan, in takoj, ko se krvni tlak vrne v normalno stanje, je treba povečati vnos soli.

2. Namen natriuretike - furosemid v odmerku 80-140-160 mg na dan, uregite (etakrinska kislina) do 100 mg na dan.

Obe zdravili rahlo povečata glomerularno filtracijo. Ta zdravila se uporabljajo v tabletah, za pljučni edem in druge nujne razmere - intravensko. V velikih odmerkih lahko ta zdravila povzročijo izgubo sluha in povečajo toksični učinek cefalosporinov. Z nezadostno učinkovitostjo hipotenzivnega delovanja teh diuretikov lahko katerakoli od njih kombinirate s hipotiiazidom (25-50 mg oralno zjutraj). Vendar pa je treba hipotiazid uporabljati na ravni kreatinina do 0,25 mmol / l, pri višji vsebnosti kreatinina pa hipotiazid neučinkovit in se poveča tveganje za hiperurikemijo.

3. Imenovanje antihipertenzivnih zdravil, predvsem centralnih adrenergičnih učinkov - dopegita in klonidina. Dopegit pretvorimo v centralnem živčnem sistemu, da alfametilnoradrenalin in povzroči znižanje krvnega tlaka s povečevanjem učinkov antidepresiv paraventricular hipotalamus jedra in stimulira postsinaptični a-adrsnoretseptorov medule, ki zmanjšuje tonus vazomotoričnih centre. Dopegit se lahko uporablja v odmerku 0,25 g 3-4 krat na dan se poveča drog glomerularne filtracije, vendar ga odstranili, ko je CRF znatno upočasnil in njeni metaboliti lahko kopičijo v telesu, povzročajo številne stranske učinke, še posebej, depresija in CNS zmanjšano kontraktilnost miokarda, tako da je dnevni odmerek ne sme preseči 1,5 g Klonidin stimulira dobro adrsnoretseptoryTsNS, kar vodi do inhibicije simpatičnih impulzov iz vazomotorne centra v medularni snovi in ​​podaljšana hrbtenjača tem vyzy izpira znižanje krvnega tlaka. Zdravilo tudi zmanjša vsebnost renina v krvni plazmi. Zdravilo Clofelyn se predpisuje v odmerku 0,075 g 3-krat na lenobje z zadostno hipotenzijo, odmerek se poveča na 0,15 mg 3-krat na dan. Priporočljivo je kombinirati dopegit ali klonidin s salutiki - furosemidom, hipotiazidom, ki omogoča zmanjšanje odmerka klonidina ali dopegita in zmanjšanje neželenih učinkov teh zdravil.

4. Morda v nekaterih primerih uporaba b-blokatorjev (anaprilina, obzidana). Ta zdravila zmanjšajo izločanje renina, njihova farmakokinetika pri kronični ledvični odpovedi ni motena, zato I. Jarševa omogoča njihovo uporabo v velikih dnevnih odmerkih - do 360-480 mg. Vendar takšni veliki odmerki niso vedno potrebni. Bolje je, da se izognete neželenim učinkom manjših odmerkov (120-240 mg na dan). Terapevtski učinek zdravil se poveča z združevanjem s salutiki. Pri kombinaciji arterijske hipertenzije s CH pri zdravljenju b-blokatorjev je potrebna previdnost.

5. V odsotnosti hipotenzivnega učinka zgoraj navedenih ukrepov je priporočljivo uporabljati periferne vazodilatatorje, ker imajo ta zdravila izrazit hipotenzivni učinek in povečajo ledvični pretok krvi in ​​glomerularno filtracijo. Uporabimo 0,5 mg prazozina 2-3 krat na dan. Predvsem so prikazani zaviralci ACE - kaptopril (kaptopril) 0,25-0,5 mg / kg 2-krat na dan. Prednost kapotena in njegovih analogov je njihov normalizacijski učinek na intraglomerularno hemodinamiko.

Ko odporen na zdravljenje hipertenzije predpisan ACE inhibitorjev v kombinaciji z saluretikami in b-blokatorami.Dozypreparatov zmanjšanje napredovanja CRF, nenehno nadzorovati glomerulne filtracije in raven azotemija (z mehanizmom prevlado renovaskularne hipertenzije filtracije zmanjšanim tlakom in hitrostjo glomerulne filtracije).

Furosemid ali verapamil se daje intravensko za lajšanje hipertenzivne krize pri kronični ledvični bolezni, so kaptopril, nifedipin ali clofelin uporabljeni sublingvalno. V odsotnosti učinka zdravljenja z zdravili se uporabljajo ekstrakcoralne metode izločanja odvečnega natrija: izolirana ultrafiltracija krvi, hemodializa (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).

Pogosto lahko večji učinek doseže antihipertenzivno zdravljenje ne poveča odmerek ene droge, in kombinacijo dveh ali treh zdravil, ki delujejo na različnih patogenetske povezav hipertenzije, npr saluretičnega in simpatikolitična, B-blokatorji in saluretičnega, centralno delujoč drog in saluretičnega sod.

Zdravljenje anemije

Na žalost zdravljenje anemije pri bolnikih s CKD ni vedno učinkovito. Treba je opozoriti, da večina bolnikov s CRF zadovoljivo prenaša anemijo z zmanjšanjem ravni hemoglobina celo do 50-60 g / l, saj se razvijejo prilagoditvene reakcije, ki izboljšujejo delovanje kisika pri transportu krvi. Glavne smeri zdravljenja anemije pri kronični bolezni ledvic so naslednje.

Terapija z železom

Priprave na železo se običajno vzamejo z usti in le s slabo toleranco in gastrointestinalnimi motnjami se dajejo intravensko ali intramuskularno. Najpogosteje predpisan feroplex je 2 tableti 3-krat na dan po obroku; Ferroceron 2 tableti 3-krat na dan; konferenca 2 tableti 3-krat na dan; fero-gradument, tardiferon (dolgotrajno delujoči železovi pripravki) 1-2 tableti 1-2 krat na dan

Priprave na železo je treba pripraviti na podlagi dejstva, da je najmanjši učinkoviti dnevni odmerek železovega železa pri odraslih 100 mg, najvišji predviden dnevni odmerek pa je 300-400 mg. Zato je treba zdravljenje začeti z najmanjšimi odmerki, nato pa postopoma z dobro prenašanjem zdravil, odmerek prilagodite na največjo koristno. Dnevni odmerek je vzet v 3-4 odmerkih in podaljšana zdravila za zdravljenje jemljete 1-2 krat na dan. Železni pripravki se vzamejo 1 uro pred obroki ali ne prej kot 2 uri po obroku. Skupno trajanje zdravljenja s peroralnimi zdravili je najmanj 2-3 mesece, pogosto pa do 4-6 mesecev, kar je potrebno za zapolnitev depoja. Po doseganju ravni hemoglobina 120 g / l se zdravljenje nadaljuje še najmanj 1,5-2 mesecev, v prihodnosti pa se lahko preklopi na vzdrževalne odmerke. Vendar pa seveda za normalizacijo ravni hemoglobina ponavadi ni mogoče zaradi nepovratnosti patološkega procesa, na katerem temelji CRF.

Androgeni aktivirajo eritropoezo. Predpisani so moškim v sorazmerno velikih odmerkih - testosteron intramuskularno pri 400-600 mg 5% raztopine 1-krat na teden; Sustanon, testenat intramuskularno na 100-150 mg 10% raztopine 3-krat na teden.

Rekombinantni eritropoetin - zapis se uporablja za zdravljenje pomanjkanja eritropoetina pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo. Ena ampula injekcije vsebuje 1000 ie. Zdravilo se injicira samo subkutano, začetni odmerek je 20 ie / kg 3-krat na teden, v prihodnosti pa brez učinka se število injekcij poveča za 3 mesece. Največji odmerek je 720 U / kg na teden. Po povečanju hematokrita za 30-35% je predpisan vzdrževalni odmerek, kar je polovica odmerka, pri katerem se je hematokrit povečal, zdravilo se daje v 1-2-minutnih intervalih.

Neželeni učinki zdravila Recormon: zvišan krvni tlak (s hudo hipertenzijo, zdravilo se ne uporablja), povečanje števila trombocitov, pojav gripi podobnega sindroma na začetku zdravljenja (glavobol, bolečine v sklepih, omotica, šibkost).

Zdravljenje z eritropoetinom je daleč najučinkovitejše zdravljenje za anemijo pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo. Ugotovljeno je bilo tudi, da je zdravljenje z eritropoetinom pozitivno vplivajo na delovanje številnih endokrinih organov: s delovanja renina inhibira, zmanjšano raven aldosterona v krvi, povečanje koncentracije v plazmi po atrijski natriuretični faktor, prav tako zmanjša koncentracijo rastnega hormona, kortizola, prolaktina, ACTH, pankreasa polipeptid, glukagon, gastrin, se poveča izločanje testosterona, ki skupaj z zmanjšanjem prolaktina pozitivno vpliva na spolno delovanje moških.

Transfuzijska spektrocitna masa

Transfuzija rdečih krvničk se izvaja s hudo anemijo (raven hemoglobina je pod 50-45 g / l).

Priporočljivo je, da uporabite uravnotežene multivitaminske komplekse (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit itd.).

Zdravljenje uremske osteodistrofije

Ohranjanje blizu normalne ravni kalcija in fosforja v krvi

Običajno se zmanjša kalcij v krvi in ​​se poveča fosfor. Bolnik je predpisan kalcij v obliki najbolj prebavljivega kalcijevega karbonata v dnevnem odmerku 3 g z glomerularno filtracijo 10-20 ml / min in približno 5 g na dan z glomerularno filtracijo manj kot 10 ml / min.

Prav tako je treba zmanjšati vnos fosfatov iz hrane (večinoma jih najdemo v živilih, bogatih z beljakovinami) in predpisuje zdravila, ki zmanjšujejo absorpcijo fosfatov v črevesju. Priporoča se, da se Almagel 10 ml 4-krat na dan vzame iz aluminijevega hidroksida, ki tvori netopne spojine s fosforjem, ki se ne absorbirajo v črevesju.

Preprečevanje hiperaktivnosti obščitnic

Načelo zdravljenje poteka znotraj kalcija prejme (načelo povratno da inhibira funkcijo paratiroidni) in zdravila vitamina D - oljnat ali alkoholno raztopino vitamina D (ergokaltsifs-roll) v dnevnem odmerku od 100.000 do 300.000 IU; Vitamin D3 (oksiditis), ki ga dajemo v kapsulah po 0,5-1 mg na dan, je učinkovitejši.

Priprave na vitamin D znatno povečajo absorpcijo kalcija v črevesju in povečajo njegovo raven v krvi, kar zavira delovanje obščitničnih žlez.

Blizu vitamina D, vendar ima tahistin bolj energičen učinek - 10-20 kapljic 0,1% raztopine olja 3-krat na dan.

Ker se raven kalcija v krvi povečuje, se odmerki zdravil postopoma zmanjšujejo.

Pri zelo napredni uremični osteodistrofiji se lahko priporoči subtotna paratreektomija.

V zadnjih letih se je pojavil zdravilo osteochin (ipriflavon) za zdravljenje osoporoze katerega koli izvora. Predložitveni mehanizem njenega delovanja je zaviranje resorpcije kosti s povečanjem delovanja endogenega kalcitonina in izboljšanjem slanosti zaradi zadrževanja kalcija. Zdravilo se predpisuje po 0,2 g 3-krat na dan v povprečju 8-9 mesecev.

Zdravljenje nalezljivih zapletov

Pojav nalezljivih zapletov pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo povzroči močno zmanjšanje ledvične funkcije. V primeru nenadnega znižanja glomerularne filtracije pri nefrologskem bolniku je treba najprej izključiti možnost okužbe. Med izvajanjem antibakterijske terapije se je treba zavedati potrebe po znižanju odmerka zdravil zaradi krvavitve ledvične izločevalne funkcije in nefrotoksičnosti številnih protibakterijskih učinkovin. Najbolj nefrotoksični antibiotiki aminoglikozidi (gentamicin, kanamicin, streptomicin, tobramicin, brulamicin). Kombinacija teh antibiotikov z diuretiki povečuje možnost toksičnih učinkov. Zmerno nefrotoksični tetraciklini.

Naslednji antibiotiki niso nefrotoksični: kloramfenikol, makrolidi (eritromicin, oleandomicin), oksacilin, meticilin, penicilin in druga zdravila iz penicilinske skupine. Te antibiotike je mogoče dati v običajnih odmerkih. V primeru okužbe sečil se prednost dajejo tudi cefalosporinom in penicilinom, ki jih izločajo tubule, kar zagotavlja njihovo zadostno koncentracijo lenobje, hkrati pa zmanjšuje glomerularno filtracijo.

Nitrofuranske spojine in pripravke nalidiksne kisline se lahko predpisujejo za CRF samo v latentnih in kompenziranih fazah. Pri znatni okvarjeni ledvični funkciji uporaba aminoglikozidov (gentamicina, kanamicina, streptomicina) ni priporočljiva. Predpisovanje tetraciklinov za CRF ni priporočljivo zaradi njihove sposobnosti povečanja azotemije in acidoze.

2 Osnovna načela zdravljenja kronične ledvične odpovedi v končnem stadiju

Način

Režim bolnikov s končno stopnjo kronične ledvične odpovedi mora biti čim bolj nežen.

Zdrava hrana

V končni fazi kronično odpovedjo ledvic pri glomerulne filtracije 10 ml / min in nato spodaj in na ravni sečnine v krvi nad 16,7 mmol / l simptomatsko zastrupitev z dodeljeno prehrana № 7-proteinom omejena na 0,25-0,3 g / kg, okoli 20-25 g proteina dan, pri čemer mora biti 15 g beljakovin popolno. Želatina jemlje tudi esencialne aminokisline (zlasti histidin, tirozin), njihove keto analoge, vitamine. Načelo terapevtskega učinka nizko-beljakovinske prehrane je predvsem, da telo uporablja sintezo esencialnih aminokislin in beljakovin, kadar se uremia, nizka vsebnost aminokislin v plazmi in nizek vnos beljakovin iz živil urinski dušik. Dieti, ki vsebujejo 20-25 g beljakovin, so predpisani bolnikom s CKD le za omejen čas - 20-25 dni.

Z zmanjšanjem koncentracije in krvi sečnine, kreatinina, zmanjšanja zastrupitve in dispepsičnih simptomov, občutek lakote pri bolnikih začne izgubljati telesno maso. V tem obdobju se bolniki prenesejo v prehrano z vsebnostjo beljakovin 40 g na dan.

Viri aminokislin v prehrani so jajca, sveža zelenjava, sadje. Dovoljeno je dodajanje začimb. Uporabite lahko majhno količino suhega grozdnega vina. Prepovedano meso, ribe.

Pri vseh nizkih beljakovinskih dietah je priporočljivo dajati aminokislinske pripravke enkrat na teden: neframin, poliamin, alvezin.

Obetaven dodatek k prehrani z nizko vsebnostjo beljakovin je uporaba sorbentov, tako kot v konzervativni fazi kronične ledvične odpovedi:

hidroeluloze v začetnem odmerku 40 g, čemur sledi povečanje odmerka na 100 g na dan; škrob 35g na dan 3 tedne; polialdehid "poliakromen" 40-60 g na dan; Carbolen 30 gvsutki; enterodez; Enterosorbenti premoga.

Na voljo so tudi popolnoma breztežne diete (4-6 tednov) z uvajanjem dušikovih snovi samo esencialne kisline ali ketoalogi (ketosteril, ketoperl). Pri uporabi takšnih diet se vsebnost sečnine najprej zmanjša, nato pa sečna kislina, metilgvanidin in v manjšem obsegu kreatinin lahko v krvi povečajo raven hemoglobina.

Težave pri spoštovanju prehrambne prehrane sestavljajo predvsem potrebo po izključitvi ali močno omejevanju izdelkov, ki vsebujejo rastlinske beljakovine: kruh, krompir, žita. Zato si vzemite majhen kruh beljakovin iz pšeničnega ali koruznega škroba (100 g tega kruha vsebuje 0,78 g beljakovin) in umetnega saga (0,68 g beljakovin na 100 g proizvoda). Namesto različnih žit se uporablja Sago.

Nadzor tekočine

V končni fazi kronično ledvično odpovedjo, ko je vrednost glomerulne filtracije manjša od 10 ml / min (pri čemer bolnik ne more dodeliti več kot 1 liter urina na dan) priemzhidkosti mora biti prilagojena za diurezo (odvajanje vode s količino prejšnji dan dodamo 300-500 ml).

Hemodializa

Hemodializa - glavni način zdravljenja bolnikov z ARF in CRF temeljijo na difuzijo iz krvi v dializat čez polprosojnem membranski urea, kreatinin, sečno kislino, elektrolitov in drugih snovi v krvi dolgotrajno v uremije. Hemodializo izvajamo s pomočjo umetne ledvične naprave, ki predstavlja stroj za hemodializo in napravo, s katero se pripravi raztopina za dializo in jo dobi na stroj za hemodializo. V hemodializatorju je proces difuzije iz krvi v dializno raztopino različnih snovi. Umetno napravo za ledvice lahko individualiziramo za hemodializo na enega samega bolnika ali več postelj, če se postopek izvaja istočasno za 6-10 bolnikov. Hemodializo se lahko izvaja v bolnišnici pod nadzorom medicinskega osebja, v centru za hemodializo ali v nekaterih državah doma (domača hemodializa). Z ekonomskega vidika je boljša domača hemodializa, prav tako pa nudi popolnejšo socialno in psihološko rehabilitacijo bolnika.

Raztopina za dializo se izbere individualno, odvisno od vsebnosti elektrolitov v krvi bolnika. Glavne sestavine dializirne raztopine so naslednje: natrij 130-132 mmol / l, kalij 2,5-3-3 mmol / l, kalcij 1,75-1,87 mmol / l, klor 1,3-1,5 mmol / l. Posebna dodana magnezija k raztopini ni potrebna, ker je vsebnost magnezija v vodovodni vodi blizu njene vsebnosti v plazmi bolnika.

Za hemodializo v daljšem časovnem obdobju je potreben stalni, zanesljiv dostop do arterijskih in venskih posod. V ta namen je Scribner predlagal arteriovenski šant - način povezovanja radialne arterije in ene od žil podlakti s pomočjo teflonosilastične. Pred hemodializo so zunanji konci šanta povezani s hemodializo. Prav tako je bila razvita metoda Vrescia, oblikovanje subkutane arteriovenozne fistule.

Seja hemodialize ponavadi traja od 5 do 6 ur, se ponovi 2-3 krat na teden (programska oprema, trajna dializa). Indikacije za pogostejšo hemodializo se pojavijo s povečano zastrupitvijo uremi. Uporaba hemodialize lahko podaljšate življenjsko dobo bolnika s kronično ledvično boleznijo več kot 15 let.

Kronična programska dializa je indicirano za bolnike s končno ledvično odpovedjo pri starosti 5 (telesne mase 20 kg) do 50 let, ki trpijo zaradi kroničnega glomerulonefritisa, primarni kronični pielonefritis, sekundarno pielonefritis displastičnega ledvice, prirojeno oblike ureterohydronephrosis brez znakov aktivne infekcije ali masivni bakteriurije pripravljen za izvedbo hemodializa in kasnejša presaditev ledvic. Trenutno se hemodializa izvaja tudi pri diabetični glomerulosklerozi.

Seje kronične hemodialize se začnejo z naslednjimi kliničnimi in laboratorijskimi parametri:

• hitrost glomerularne filtracije manj kot 5 ml / min;

• učinkovitost ledvicnega pretoka krvi manj kot 200 ml / min;

• vsebnost sečnine v krvni plazmi je večja od 35 mmol / l;

• vsebnost kreatinina v krvni plazmi je več kot 1 mmol / l;

• vsebnost "srednje molekul" v krvni plazmi je več kot 1 U;

• vsebnost kalija v krvni plazmi je večja od b mmol / l;

• zmanjšanje standardnega bikarbonata v krvi pod 20 mmol / l;

• pomanjkanje puferskih baz več kot 15 mmol / l;

• razvoj odporne oligoanurije (manj kot 500 ml na dan);

• začasni pljučni edem zaradi nadhidracije;

• fibrinski ali manj pogosto eksudativni perikarditis;

• znaki povečane periferne nevropatije.

Absolutne kontraindikacije za kronično hemodializo so:

• srčne dekompenzacije z stagnacijo v velikih in majhnih krogih krvnega obtoka, ne glede na bolezni ledvic;

• nalezljive bolezni katere koli lokalizacije z aktivnim vnetnim procesom;

• onkološke bolezni katere koli lokalizacije;

• tuberkuloza notranjih organov;

• razjede v prebavilih v akutni fazi;

• huda okvara jeter;

• duševne bolezni z negativnim odnosom do hemodialize;

• hemoragični sindrom katere koli geneze;

• Maligna arterijska hipertenzija in njene posledice.

V procesu kronične hemodialize mora prehrana bolnikov vsebovati 0,8-1 g proteina na 1 kg telesne mase, 1,5 g soli in največ 2,5 g kalija.

Pri kronični hemodializi so možne naslednje zapleti: napredovanje uremske osteodistrofije, epizode hipotenzije zaradi prevelike ultrafiltracije, okužbe z virusnim hepatitisom, suppuration na območju šanta.

Za uspeh aktivnega zdravljenja uremije, stopnje psihološke prilagoditve pacienta na zdravljenje, pravilne izbire metode dialize in učinkovitega dializnega režima so pomembne strpnosti med pufrom. Tako, ko je bikarbonata prikazan intoleranco DG acetat (dosti na pomanjkljivosti njegovega metabolizma mišične mase, kaheksije), hudo metabolične acidoze, diabetes, hipotenzijo, kronične odpovedi srca, obstruktivno pljučno bolezni.

V standardni GD odstranitev odvečne vode, natrijeve, kalijeve in dušika žlindre hitro izvedemo pri naslednjem zasedanju. Zapleti, kot nonphysiological prekinitvami način so: hitro zmanjšanje ravni sečnine in natrija v krvi s sindromom razvojnega gipoosmolyarnogo, zmanjšanje krožečega volumna krvi (CBV) z sindializnoy hipotenzijo, akutne motnje cerebralne in koronarno prekrvavitve, zmanjšuje nivo kalija v krvi s srčne aritmije.

S hemodinamično nestabilnostjo s standardnim HD-jem je lahko koristna "nizka hitrost" HD z veliko površino z nizko prepustnimi membranami. Seja te HD traja 1,5 do 2 krat dlje od standardne seje (čas dialize 20 do 24 ur na teden), kar zagotavlja boljši nadzor hemodinamike, BCC, osmotske homeostaze.

V odsotnosti učinka je prikazana uporaba bikarbonatnega računalnika HD na visoko prepustnih membranah (VPM), hemodijafiltracija ali prenos na PD.

GD za VPM in hemodijafiltracija temeljita na načelih samodejnega nadzora sprememb BCC, osmolarnosti plazme in stopnje ultrafiltracije. Tako nevarno znižanje plazemskega osmolarnosti, nagnjenost k hipovolemijo, kolaps na HD mogoče popraviti s povečanjem koncentracije natrija v raztopini dializo (natrijev profiliranja) za zmanjšanje pogostnosti ultrafiltracije, povečanje intravenske infuzije raztopina nadomestni hitrost.

GD za VPM je indiciran za hudo uremicno zastrupitev, anurijo, hiperkotabolne razmere, nalezljive zaplete, kaheksijo, kriticno nadhidracijo, nenadzorovano hipertenzijo, srčno popuščanje, sindialno hipotenzijo, hiperfosfatemijo.

Kadar je nemogoče oblikovati zanesljivo arteriovensko fistulo, je zdravljenje kronične ledvične odpovedi resnično samo s pomočjo PD. Prevod v PD je priporočljiv tudi v tistih primerih, ko bolnik ne prenaša standardne HD, HD pa BMP nemogoče. Torej, bolniki s kronično ledvično odpovedjo. trpijo zaradi hude bolezni koronarnih arterij, kronične srčne odpovedi, arterijske hipotenzije, bolje prilagojene PD. Nazadnje, nosilci hepatitisa B, C, aidsa, bolnikov s CRF. na PD so za druge manj nevarne kot nosilci virusov, ki se nahajajo na HD.

Stalna ambulantna peritonealna dializa (CAPD) je našla široko uporabo kot domača dializa.

S CAPD, raztopina za dializiranje ves čas ostane v trebušni votlini, pacient izvede premik doma 4-5 krat na dan.

Postopek zamenjave uporabljene raztopine s svežim jemlje od usposobljenega bolnika 10-20 minut. V tem primeru se dnevno zamenja 7 - 9 l dializne raztopine.

Odločilni pogoj za učinkovitost dializnega zdravljenja je optimizacija njegovega odmerka. Ob upoštevanju resnosti azotemije, hiperhidracije, velikosti preostale ledvične funkcije se izbere optimalni način (odmerjanje dialize): celotni očistek sečnine in intenziteta ultrafiltracije. Z nerazumnim zmanjšanjem dializnega časa, neusklajenostjo z režimom vodne soli, hiperkatabolizmom in izgubo preostale ledvične funkcije se oblikuje izredno neugoden prognostični sindrom poddializma. Zanj je značilna hiperhidracija (odvisno od volumske hipertenzije s kongestivnim srčnim popuščanjem, ponavljajočim se pljučnim edemom, ascitesom), ponavljajočim perikarditisom in progresivno polinevropatijo, ki ji še naprej sledi dializno zdravljenje.

Pomembno je poudariti, da je hipertenzija v HD lahko manifestacija ESRD. simptom spoddializacije, zaplet zdravljenja z zdravili in zato zahteva diferenciran pristop k zdravljenju. Če je treba količino natrijeve odvisne hipertenzije v okviru sindroma nododialize popraviti s povečanim časom dializiranja in zožitvijo interdialitičnega režima vodne soli, potem pri zdravljenju odvisnosti od renina odvisne, nenadzorovane hipertenzivne hipertenzije pomembno mesto upoštevajo zgoraj omenjena hipotenziva in kirurške metode. Kirurško zdravljenje ledvične arterijske stenoze, paratiroidni adenomi, adenokarcinom pri nagubani ledvični cisti je kirurško zdravljenje. Nazadnje, v primeru hipertenzije drog (steroidov, sandimunov, eritropoetina) je potrebno zmanjšanje odmerka ali začasno ukinitev ustreznega zdravila.

Komplikacije dializnega zdravljenja lahko določijo tudi prognozo in kakovost življenja pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic

Problem nalezljivih zapletov, katerih razširjenost je med dializnim postopkom razložena z uremično imunsko pomanjkljivostjo in lažjo okužbo (parenteralno, intraperitonealno), je zelo nujna.

Pri 40-50% bolnikov na dializi se odkrije virusni nosilec in bakteriokarija (Staphylococcus aureus). Akutni nalezljivi zapleti povzročijo smrt 15 do 20% bolnikov na HD in CAPD. Pri bolnikih z HD je akutni virusni hepatitis (NVU, NSO) med najpogostejšimi nalezljivimi zapleti, najbolj nevarna pa sta pljučnica, šuntna sepsa z akutnim infektivnim endokarditisom in tuberkuloza. Prevalenca tuberkuloze pri bolnikih s HD je 7 do 10-krat večja kot pri drugih skupinah bolnikov, stopnja smrtnosti iz nje doseže 40%. Pogosto je počasna Gram-negativna urinarna okužba povezana z okužbo cist v prikritih ledvicah, ki lahko pri oslabljenih bolnikih vodijo v pionefrozo, perirenalni absces in urosepso.

Tipični infekcijski zaplet CAPD je peritonitis.

Neželeni učinki zdravil (prevelik odmerek s splošnim toksičnim in nefrotoksičnim učinkom) so opazili pri bolnikih na dializi, pogosto zaradi težav pri izbiri učinkovite doze v pogojih močno motenega farmakodinamike zdravil s kronično ledvično odpovedjo.

Pri izbiri antibiotika je pomembno vedeti ne le za glavno pot njene izločitve (z ledvicami ali jetri), temveč tudi za stopnjo njegove izgube skozi dializno membrano.

Z endokrinimi in metaboličnimi manifestacijami CRF, ki jih učinkovita dializna terapija ne popravi ali ni v celoti nadzorovana, pomembno vplivata na medicinsko rehabilitacijo in preživetje bolnikov na dializi.

Uporabljeni kompleks hormonskega nadomestnega zdravljenja omogoča korekcijo ledvične anemije (pripravki eritropoetina), uremicni hiperparatiroidizem (metabolit vitamina D). Hkrati je zdravljenje dializne osteopatije dvoumno. Priozdove, ki se uspešno uporabljajo pri osteodistrofiji hiperparatiroidne bolezni - metaboliti vitamina D3 so kontraindicirani pri osteomalaciji v okviru kronične anksioznosti pri aluminiju, kadar so potrebni kompleksni (desferalni). Progresivno osteoartropatijo pri bolnikih z dializo (b2-mikroglobulina) amiloidoza vstopi v remisijo šele po uspešni presaditvi ledvic.

IHD ostaja eden najpogostejših vzrokov invalidnosti in dolgoročne smrtnosti bolnikov na HD. Faktorji tveganja za hitro napredovanje koronarne ateroskleroze pri kronični ledvični odpovedi skupaj s hipertenzijo, hiperparatiroidizmom, anemijo in hipertrofijo levega prekata vključujejo aterogensko hiperlipidemijo, ki se odkrije v zgodnji fazi kronične bolezni ledvic.

Za preprečevanje koronarne arterijske bolezni priporočamo obogatitev prehrane s polinenasičenimi maščobnimi kislinami (omega-3, omega-6), sorbenti za prehrano holesterola in zdravila za zniževanje lipidov. Vendar pa je potrebna posebna izbira odmerka statinov, fibratov, nikotinske kisline glede na visoko tveganje neželenih učinkov zdravil pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo.

Tako sodoben pristop k zdravljenju kronične ledvične odpovedi kaže na zgodnji začetek konzervativne terapije. V zaključni fazi uremije se v kombinaciji s patogenetsko (nadomestno) terapijo in zdravljenjem zapletov HD in PD uporabljajo posamično izbrane dialize.

Presaditev ledvice

Presaditev ledvic - najboljši način za zdravljenje kronične ledvične odpovedi, je zamenjavo poškodovanih ledvic nepopravljivo patološkega procesa nespremenjeni obliki preko ledvic. Izbor donorske ledvice opravi sistem HbA-antigena, najpogosteje se ledvica vzame iz identičnih dvojčkov, staršev pacienta, v nekaterih primerih od ljudi, ki so bili ubiti v nesreči in so združljivi s pacientom po sistemu HLA.

Indikacije za presaditev ledvic: I in 11. obdobja končne faze kronične ledvične odpovedi. Neustrezno je presaditev ledvic za osebe, starejše od 45 let, in bolnike z diabetesom mellitusom, ker imajo zmanjšano preživetje presadka ledvic.

Uporaba aktivnih metod zdravljenja - hemodializa, peritonealna dializa, presaditev ledvic je izboljšala napoved terminalne CRF in podaljšala življenjsko dobo bolnikov za 10-12 let in celo 20 let.

Spremembe biokemičnih parametrov pri kronični ledvični odpovedi:

Vzroki za anemijo pri kronični ledvični odpovedi:

b) pomanjkanje folne kisline

c) pomanjkanje železa

d) pomanjkanje eritropoetina

Kaj določa razvoj hemoragičnega sindroma pri kronični bolezni ledvic?

c) zmanjšanje protrombina

d) zmanjšanje faktorja IV, trombocitov

Spremembe v kostnem aparatu pri kronični ledvični odpovedi:

d) patološke zlome

Raven glomerularne filtracije, značilne za konzervativno stopnjo kronične ledvične odpovedi:

Raven glomerularne filtracije, ki je značilna za terminalno stopnjo kronične ledvične odpovedi:

Kaj določa temno in rumenkasto barvo kože s kronično ledvično boleznijo?

a) povečanje direktnega bilirubina

b) povečanje posrednega bilirubina

c) kršitev dodelitve urochromov

d) kršitev konjugiranega bilirubina

d) kršitev izločanja bilirubina

Katere antibiotike lahko predpisujete za CKD?

Katere antibakterijske učinkovine so kontraindicirane pri bolnikih s CKD?

a) zdravila proti tuberkulozi

d) polsintetični penicilini

Kakšna naj bi bila kalorična dieta, predpisana pacientu z ESRD, da se prepreči razgradnja lastnih beljakovin?

a) 1200-1800 kcal

b) 1800-2200 kcal

c) 2200-2500 kcal

d) 2500-3000 kcal

e) 3000-2500 kcal

Kakšni so zapleti hemodialize?

c) arterijska hipertenzija

Stopnja sečnine, na kateri se izvaja hemodializa:

Pri kronični odpovedi ledvic je anemija posledica:

a) krvavitev iz zgornjega gastrointestinalnega trakta

b) zmanjša eritropoetično ledvično funkcijo

c) učinke uremičnih toksinov na kostni mozeg

Več Člankov O Ledvicah