Glavni Zdravljenje

Glomerulonefritis - klasifikacija in glavni simptomi

Glomerulonefritis je avtoimunska bolezen vnetne narave, v kateri vplivajo ledvični glomeruli in v manjšem obsegu tudi ledvične tubule. Postopek spremlja zakasnitev telesne tekočine in soli zaradi razvoja ledvic sekundarne obtočne motnje, ki navsezadnje pogosto vodi do hude hipertenzije in preobremenitve s tekočino.
V preprostejšem jeziku je glomerulonefritis vnetje glomerul, ali tako imenovani, glomeruli. Od tu je drugo ime bolezni - glomerularni nefritis. Postopek lahko predstavljamo kot akutno ledvično odpoved, nefrotični sindrom ali nefritični sindrom ali v obliki izolirane proteinurije ali hematurije. Te države so razdeljene na proliferativne ali neproliferativne skupine, ki imajo različne podskupine.

Klasifikacija glomerulonefritisa

Obstaja več klasifikacij glomerulonefritisa.

  • Akutni difuzni glomerulonefritis. Glede na klinične značilnosti je razdeljen na dve obliki:
  1. Ciklična oblika, s hitrim akutnim začetkom bolezni in ponavadi sorazmerno hitrim okrevanjem. Toda tudi po poteku zdravljenja so pri bolnikih že dolgo časa opazili ciklične razpoke šibke proteinurije in hematurije.
  2. Latenten. Slednje pogosto imenujemo subakutni glomerulonefritis. Zanj je značilna blago klinično sliko.
  • Kronični glomerulonefritis. Klinično razdeljen na:
  • Nepritična oblika - za katero je značilen dejstvo, da je vodilni sindrom nefritičen z znaki vnetja ledvic.
  • Hipertenzivna oblika - značilna prevlada med vsemi sindroma - hipertonsko.
  • Mešana oblika ali nefritično-hipertonska. Kot je razvidno iz samega imena klinične oblike, v tej situaciji obstajajo tudi oblike nefritične in hipertenzivne oblike.
  • Latentna oblika. Praktično nima jasne klinične slike z izjemo blage urinarne sindrom. Ta oblika akutnega nefritisa se pogosto razvija v kronično obliko.
  • Hematurna oblika, ki se kaže le pri prisotnosti hematurije.
  • Hitro progresivni glomerulonefritis.


Glede na etiologijo in patogenezo so:

  • Primarni glomerulonefritis - se razvija kot posledica neposrednega morfološkega uničenja ledvic.
  • In sekundarni glomerulonefritis, ki je posledica osnovne bolezni. Na primer, nalezljive invazije bakterij, virusov in drugih virulentnih mikroorganizmov, zdravil, malignih tumorjev ali sistemskih bolezni, kot so sistemski eritematozni lupus, vaskulitis in tako naprej.


Klinične in morfološke značilnosti delijo:

  • Žariščni segmentni glomerularni nefritis. Zanj je značilna odkrivanje skleroznih oblik v posameznih kapilarnih zank. Najpogosteje se ta vrsta glomerulonefritisa razvije kot posledica podaljšane in / ali intenzivne intravenske uporabe drog ali okužbe z virusom HIV. Fokalni segmentni glomerularni nefritis se lahko pojavi kot nefrotični sindrom ali obstojna proteinurija, ki je običajno kombinirana z arterijsko hipertenzijo in eritrociturijo. Potek postopka je precej progresiven in napoved je izredno neugodna. Moram reči, da je to najhujša od vseh morfoloških variant glomerulonefritisa. Poleg tega se redko odziva na izvajanje aktivnega imunosupresivnega zdravljenja.
  • Membranski glomerulonefritis ali drugo ime - membranska nefropatija. Za to vrsto glomerularnega nefritisa je značilna prisotnost difuznega zgoščevanja v stenah glomerularnih kapilar s svojim delitvijo in nato podvojitvijo. Prav tako so oblikovale velike depozite na kletni membrani glomerul na epitelni strani imunskih kompleksov. Omeniti velja, da je pri tretjini bolnikov mogoče vzpostaviti povezavo med membransko nefropatijo in virusom hepatitisa B, nekaterimi zdravili in malignimi tumorji. V zvezi s tem je zelo pomembno skrbno pregledati bolnike z membranskim glomerulonefritisom zaradi prisotnosti hepatitisa B ali tumorja. Praviloma se ta vrsta glomerulonefritisa kaže z razvojem nefrotičnega sindroma in le 15-30% bolnikov ima arterijsko hipertenzijo in hematurijo. Membranski glomerulonefritis je najbolj dovzeten za moške in manj žensk, zanimivo je, da je napoved zdravljenja najbolj ugoden pri ženskah. Na splošno le polovica bolnikov pojavi odpoved ledvic.
  • Mesangioproliferativni glomerularni nefritis je najpogostejši tip glomerulonefritisa, ki ga najdemo v praktičnem urologiji. V nasprotju z zgoraj navedenim, ta vilica izpolnjuje absolutno vsa merila imunsko-vnetnega glomerulonefritisa. Zanj je značilna širitev mezangija, širjenje celic in odlaganje imunskih kompleksov pod endotelijem in v njej. Glavne klinične manifestacije mezangioproliferativnega glomerularnega nefritisa so hematurija in / ali proteinurija. Hipertenzija ali nefrotični sindrom se razvije veliko manj pogosto.
  • Mesangioproliferativni glomerularni nefritis s prisotnostjo imunoglobulina A v glomerulih. Pogosto je ta vrsta glomerulonefritisa mogoče najti pod imenom Bergerjeva bolezen ali IgA-nefritis. Mladi moški so najbolj prizadeti. Glavni simptom je hematurija. In polovica bolnikov ima ponavljajoče se bruto hematurijo. Če se takih zapletov, kot so nefrotični sindrom ali hipertenzija, niso pridružili postopku, je napoved zdravljenja precej ugoden.
  • Mesangiokapilični glomerulonefritis. To je ena od najbolj neugodnih pri prognozi zdravljenja glomerulne nefritisa, za katero je značilno močno širjenje celic mesangija s svojim širjenjem in prodiranjem v glomerulih. Zaradi tega se oblikujejo lobularnost glomerul in podvojitev kletnih membran, značilnih za to vrsto. Pogosto je povezava med mesangiokapilnim glomerulonefritisom in krioglobulinemijo ali pogosteje s hepatitisom C. Zato je zelo pomembno, da se opravi temeljit pregled za odkrivanje hepatitisa C ali krioglobulinemije. Ta vrsta glomerularnega nefritisa običajno kažejo hematurija in proteinurija. Pogosto razvijejo tudi nefrotični sindrom, hipertenzijo in kronično ledvično odpoved. Terapija z mezangiokapilnim glomerulonefritisom je izredno redka.


V primeru kakršnega koli glomerulonefritisa je zelo pomembno, da se pravočasno posvetujte z zdravnikom, opravite temeljit pregled, da določite pravočasno in ustrezno zdravljenje glomerulonefritisa in natančno upoštevajte vsa priporočila zdravnika v dobri veri.

SOVREMENO PREDSTAVITVE GLOMERULONEPHRITISA

O članku

Za citat: Tareeva I.E., Shilov E.M. SOVREMENO PREDSTAVITVE GLOMERULONEPHRITISA // BC. 1997. №23. Pp. 3

Članek izpostavlja trenutno razumevanje etiologije, kliničnih in morfoloških značilnosti glomerulonefritisa. Karakteristika glomerulonefritisa je podana ne samo kot samostojna nosološka oblika, ampak tudi v okviru sistemskih bolezni (sistemski eritematozni lupus, hemoragični vaskulitis, Wegenerjeva granulomatoza).

Klinični in klinični morfološki strah pred glomerulonefritisom. Je značilen glomerulonefritis, je sestavni del sistemskih bolezni (lupus eritematoza, hemoragični vaskulitis, Wegenerjeva granulomatoza)

I.E. Tareeva - zdravnik medu. Znanosti, profesor, Corr. RAMS, glava. Oddelek za nefrologijo Fakulteta za podiplomski študij, vodja. Oddelek za nefrologijo SIC MMA. I.M. Sechenov
E.M. Shilov - zdravnik medu. Znanosti, profesor, Oddelek za nefrologijo, Fakulteta za podiplomski študij, mag. I.M. Sechenov
Prof. I.Ye.Tareyeva, dr. Meddr., Odgovorna članica Ruske akademije medicinskih znanosti; Vodja oddelka za nefrologijo, Fakulteta za podiplomski študij; Vodja oddelka za nefrologijo, raziskovalni center, I.M. Moskovska medicinska akademija Sechenov
Prof. Ye. M. Šilov, Oddelek za nefrologijo, Fakulteta za podiplomski študij, Moskovska medicinska akademija I. M. Sechenov

L meromuronefritis (GN) je vnetna bolezen ledvic s primarno lezijo glomerul, vendar vključuje tubule in intersticijsko (intersticijsko) tkivo. Glavne klinične vrste GN: akutna, kronična in hitro progresivna. GN so neodvisne nosovalne oblike, lahko pa se pojavijo tudi pri številnih sistemskih boleznih: sistemski lupus eritematozus, hemoragični vaskulitis, subakutni bakterijski endokarditis itd.
V etiologiji GN je vloga okužbe (najbolj očitna pri akutnem post-streptokoknem genu), strupene snovi (organska topila, alkohol, živo srebro, svinec itd.), Eksogeni antigeni, ki delujejo z vpletenostjo imunskih mehanizmov, tudi v okviru preobčutljivosti neposredno s tipom atopija), redko endogeni antigeni - DNA, sečna kislina, tumor (tabela 1). Etiotološki dejavnik se lahko ugotovi pri 80-70% bolnikov z akutnim GN in pri 5-10% bolnikov s kroničnim GN. Pri drugih bolnikih vzrok bolezni še ni znan.
V večini primerov se razvija GN z udeležbo imunskih mehanizmov. V akutnem postreptokoknem GN je to nastanek protiteles 10-12 dni po faringitisu ali angini, s kroničnim GN, to je pogosto počasno tvorbo imunskih kompleksov, ki vsebujejo antigen in protitelesa, ki so deponirana v glomerulih z nezadostnimi mehanizmi za njihovo odstranitev, pri večini bolnikov s hitro progresivno GN. - To je nastanek protiteles proti glomerularnemu tkivu (kapilarna bazalna membrana). Imunske komplekse in protitelesa proti kletni membrani se lahko identificirajo in identificirajo v tkivu ledvic z imunohistokemijo. Ledvični glomerulus reagira na imunsko škodo z dvema vrstama patoloških reakcij: proliferacijo glomerularnih celic (mezangialni, endotelijski, epitelijski) in proizvodnjo medcelične substance s temi celicami. Oba postopka stimulirajo citokine (predvsem interleukin-1, faktor tumorske nekroze, faktor rasti trombocitov, transformacijski rastni faktor beta), ki jih izločajo celice, ki se infiltrirajo v ledvični glomerulus.
Tabela 1. Vzpostavljeni vzroki GN in razvoj nefritisa pri drugih boleznih

Morfološke značilnosti GBV sestavljeni iz proliferacije glomerulnimi celic - mezangijskim, endotelijske in epitelijske spremembe kapilara bazalne membrane z dne glomerula, nekroze celic sklerozo zanke glomerulih kot tudi spremembe v ledvičnih tubulih (distrofije, atrofija), vaskularna in intersticijska (sklerozo celične infiltracije).
Klinični znaki GN - je (v eni ali drugi kombinacijski) proteinurije (pri veliki jakosti ki razvija nefrotski sindrom), hematurija, edeme, hipertenzijo, ledvično odpoved (tabela 2).
Akutna GN razvija po 6-12 dneh po predhodnem okužbe, ponavadi strep (vneto grlo, tonzilitis, v zadnjih letih - škrlatinko, je zdaj le redko najdemo), vključno s kožo (piodermija, impetigo). Najbolj nefritogennym beta-hemolitični streptokoki skupine A (zlasti sevov 12 in 49). Bolezen se lahko razvije tudi po drugih okužbah - bakterijskih, virusnih, parazitskih, kot tudi po drugih antigenih ucinkih - serumu, cepivih, zdravilih. Morfološke spremembe označena z generalizirano proliferacijo glomerulnimi celic - endotelijske in mezangijskem, glomerularne infiltracije nevtrofilcev in monocitov.
V klasičnem cikličnega akutne med GBV označen s spremembami urina (pogosto bruto hematurija), edem, oligurija, hipertenzije (povezan z hypervolemia); v hudih primerih se lahko razvije ledvična odpoved in anurija. Akutna nefritis s hitrim nastopom in cikličnega seveda je bolj pogosta pri otrocih in mladostnikih, ponavadi konča v predelavi, čeprav 1/5 bolnikov s to boleznijo je kronično tečaj. Pri odraslih je zdaj konec redek (v prenatrpanih skupine), pogosteje izbrisani varianti s spremembami urina in brez skupnih simptomov, z možnim prehodom v kronično obliko (vendar se v teh primerih, diferencialno diagnozo akutne GN in poslabšanje prej neodkrit kronično GN ni tako enostavno). Zato je treba diagnozo akutne GN pri odraslih biti previdni, kot možnost brez poslabšanja kroničnega glomerulonefritisa, in možnost drog akutni intersticijski nefritis, ledvičnih tumorjev ali ledvičnih kamnov z hematurija, tuberkulozo in druge Nephroptosis.
Če je dokazano, da je povezana s streptokokno okužbo, se titri protiteles proti streptokokom povečajo in je indicirano pozitivno gnilenje žrela, je indicirano zdravljenje z antibiotiki 8-12 dni.

Tabela 2. Klinične manifestacije GN

Kronični GN se pogosteje razvija počasi, z nedvoumnim začetkom, manj pogosto jasno povezavo z akutnim akutnim GN. V patogenezi imajo glavno vlogo imunski mehanizmi, vendar se neimuniski dejavniki napredovanja precej hitro vključijo.
Problem klasifikacije je zapleten. V svetu praksi, je osnova za razvrstitev dal polno morfološko sliko GBV, ki zahteva obvezno punkcijo ledvično biopsijo. Tak pristop je v celoti pooblaščen, in bomo še naprej razmišljala o tej razvrstitvi, čeprav je v Rusiji, kjer le posamezni nefrološke centri izvedli z ledvično biopsijo, poleg tega pa ne vseh teh centrov so usposobljeni (v nefrologiji načrta) morfologijo, je pogosto nesprejemljivo. Zato je v ospredju, še vedno čaka na klinično klasifikacijo, s poudarkom na naslednjih možnosti GN (nekoliko spremenjeno klasifikacijo E.M.Tareeva): latenco, hematuric, nefrotski, hipertenzivna in mešano.

Tabela 3. Morfološka razvrstitev kroničnega GN.

Latentna GN - najpogostejša oblika kroničnega GBV kaže le spremeni urin (proteinurije do 3 g / dan, majhno eritrotsiturii), včasih rahlo povišanem krvnega tlaka. Med počasnim progresivna splošno boljša prognoza v izolirani proteinurije, slabši kombinaciji s proteinurijo eritrotsiturii, 10-letni stopnjo preživetja 85-70%.
Hematurićni GN predstavlja 6-8% primerov kroničnega GN, potrjujejo vztrajne hematurije, včasih z epizodami bruto hematurije, seveda je precej ugodno. Nadalje v članku se bomo podrobneje osredotočili na najpogostejšo obliko hematuričnega GN, ugotovljeno med biopsijo ledvic - tako imenovano IgA-nefropatijo.
Nefrotski GN (10-20% primerov kronične GN) teče, kot je navedeno v naslovu, s nefrotskega sindroma (proteinurije, večjo od 3,5 g / dan, hypoalbuminemia, edem, hiperholesterolemije). Nefrotski sindrom običajno ponavljajo, ima redko vztrajno tečaj s postopnim dodajanjem hipertenzije in ledvične odpovedi. Prognoza je še slabše, če je kombinirana s hudo eritrotsituriey.Techenie, prognozo, odziv na zdravljenje je v veliki meri določena z morfološko varianto žada.
Hipertenzivni nefritis je počasnejša oblika nefritisa, ki redko zahteva aktivno zdravljenje. Zanj je značilno minimalni sečni sindrom (proteinurija običajno ni večja od 1 g / dan, rahla eritrociturija) v kombinaciji s hudo arterijsko hipertenzijo.
Mešani GN je značilen po kombinaciji nefrotičnega sindroma z arterijsko hipertenzijo (nefrotično-hipertenzivno), ki se stalno razvija.
Po klinični klasifikaciji M.Ya.Ratnerja in VVVerova se razlikujejo nefritične, nefrotične in nefrotično-hipertenzivne vrste nefritisa; med nefritičnimi - najbolj aktivnimi, aktivnimi in neaktivnimi možnostmi.
Tabela 4. Glavne oblike GN z polmunom

Morfološke razlike GBV z naslednjo (tabeli 3) zastopnik: 1) z minimalnimi spremembami ledvicnih telescih, 2), fokalna segmentna glomeruloskleroze (FSGS), 3), membranska GN (membranska nefropatija), 4) mesangioproliferative GBV 5) mezangiokapilarne GN in 6) fibroplastic GBV. Prve tri možnosti v svojih morfoloških značilnostih v celoti ne ustrezajo pojmu GBV kot vnetne bolezni (predvsem zaradi pomanjkanja proliferacije mezangijskih celic), v zvezi s katero je izraz "nefropatija" se pogosto uporablja v tuji literaturi jih in poenotenja je koncept "glomerularne bolezni"; menimo, da je mogoče v vseh primerih uporabiti izraz "gtomerutonefritisa".
Minimalne spremembe v glomerulih (lipofne nefroze) so značilne zaradi odsotnosti sprememb v svetlobni mikroskopiji in pri imunofluorescenci. Samo elektronska mikroskopija razkriva fuzijo nožnih procesov epitelijskih celic (podocitov), ​​ki je v tej obliki prepoznana kot glavni vzrok proteinurije.
Ta morfološka oblika se pogosteje pojavlja pri otrocih, pojavlja pa se tudi pri odraslih. Večina bolnikov ima nefrotski sindrom s hudo edema, anasarka, masivni proteinurijo hudo hypoalbuminemia, hipovolemijo, zelo huda hiperlipidemija; 10-20% bolnikov ima eritrotsiturii in hipertenzijo. Pogosto kombinaciji z atopičnih bolezni, alergijske bolezni (astme. Ekcem, intoleranca mleko, polinoze). Po eni hipotezi patogeneze, glavnega pomena dejavnikov, ki zvišujejo glomerulne žilno prepustnost proizveden s T-limfocitov. To je v tej obliki je najbolj učinkovito zdravljenje s kortikosteroidi, včasih zaradi česar v enem tednu do izginotja edema. Pozneje ponavljajočo se bolezen pogosto potrebno za razvoj steroidov odvisnosti, kljub temu, kronična ledvična odpoved (CRF) razvija redko. Napoved ugodna dovolj, najboljši od vseh morfoloških različic.
Goriščna segmentni glomeruloskleroze (FSGS) - segmentni glomeruloskleroze (ustvarjanje sklerozo posamezne segmente glomerulih) odsek glomerula (goriščnih spremembami); preostali glomeruli so nedotaknjeni. Imunohistohemija razkriva IgM. Pogosto ta vrsta morfoloških sprememb je težko razlikovati od minimalnimi spremembami glomerulnimi, razpravljali o možnosti minimalne prehod sprememb FSGS. Klinično značilna trajno proteinurije ali nefrotskega sindroma, pri večini bolnikov v kombinaciji z hematurija, pol - od hipertenzije. Kljub na videz blagih morfološke spremembe, bolezen napreduje, popolna odpustov so redki. Napoved resna, da je ena izmed najbolj hudih variant GBV redko odgovorni za aktivno imunosupresivno terapijo.
Membranska GN (membranska nefropatija) je označena z difuzno odebelitev glomerularne kapilarnih sten z njihovo razcepitev in podvojitev celično proliferacijo je odsoten ali minimalen. Imunohistokemično študija in z elektronsko mikroskopijo razkriva odlaganje imunskih kompleksov (nahajališča elektronsko gostih materialov) na epitelno strani kapilarne bazalne membrane. Zanimivo je, da je pri tej vrsti žada dovolj pogosto (pri 30-35% bolnikov) ne komunicira z znanimi antigeni - virusu hepatitisa B, tumor, droge. Zato je v klinični praksi treba skrbno preučiti bolnikov z membranska nefropatije za morebitno odkrivanje tumorjev (zlasti pljuč, ledvic) ali virusom hepatitisa B.
Bolezen se pogosto razvije pri moških, za katere je značilna proteinurija ali nefrotični sindrom; hematurija in hipertenzija so opazili pri 15-30% bolnikov. Tečaj je relativno ugoden (zlasti pri ženskah), spontane remisije so možne, ledvična odpoved pa se razvije le pri polovici bolnikov, zato nekateri avtorji menijo, da se ne sme aktivno zdraviti vseh bolnikov.
Mesangioproliferative GBV označen s proliferacije mezangijskih celic, mezangijskim širitev, odlaganja imunskih kompleksov (ki vsebujejo IgA in IgG) v mezangiju in endotelija. To je najbolj pogosta morfološki tip GN dajatev (za razliko od prejšnjih različic) vsa merila GBV obeh imunološke bolezni. Klinično značilna proteinurijo, hematurija, v nekaterih primerih z oznako nefrotskega sindroma, hipertenzije. Tečaj je relativno ugoden. V naši raziskavi je bila stopnja preživetja 10-letno (pred končno odpovedjo ledvic) 81%.
Kot ločeno različico se meangioproliferativni GN izolira z odlaganjem imunoglobulina A v glomerulih - IgA-nefritis, IgA-nefropatijo, Bergerjevo boleznijo. Vodilni klinični simptom je hematurija. Bolezen se razvije v mladosti, pogosteje pri moških. Pri 50% bolnikov se v prvih dneh ali celo urah bolezni ("sinfaringitisa makrohematuria") pojavlja ponavljajoča se bruto hematurija, ki se pojavi pri vročinskih boleznih dihal. Pogosto bruto hematurijo spremljajo nizka intenzivnost dolgotrajne bolečine v hrbtu, prehodna hipertenzija. Pri drugih bolnikih je IgA-nefritis latenten, z mikrometerurijo, pogosto z malo proteinurije. Pri 10 do 20% bolnikov (pogosto starejših in / ali z mikrohematuria) se lahko v poznih fazah v 30 do 35% bolnikov z arterijsko hipertenzijo pridruži nefrotični sindrom. V serumu imajo številni bolniki povišane ravni imunoglobulina A. Pretok je relativno ugoden, zlasti pri bolnikih z bruto hematurijo. V zadnjih letih je bilo v svetu zabeleženo povečanje IgA-žada, v nekaterih državah, na primer na Japonskem, je postalo prevladujoča vrsta žada. Poleg tega napoveduje poslabšanje napovedi.
Mesangiokapilna (membranoproliferativna) GN. Obstajata dve vrsti te oblike žada, razlike med katerimi se ugotavlja samo z elektronsko mikroskopijo. V tipu I so imunski odtki lokalizirani pod endotelijem in na mezangialni glomerularni površini in pri tipu II ("bolezen gostih nanosov") - v notranjosti kletne membrane so prisotni linearni elektronsko gosto nasipi. V obeh primerih se pojavlja proliferacija mezangialnih celic, ki ustvarja lobularnost glomerul in značilno obliko bazalnih membran - biokontourizem - zaradi prodiranja mezangialnih celic v njih (interposition). Klinična slika je ista: izolirani sečni sindrom (proteinurija in hematurija) ali nefrotični sindrom (v večini primerov z elementi akutno-nefritičnega). Z arterijsko hipertenzijo pogosto zaznavamo, pri skoraj tretjini pa se lahko bolezen pojavi s hitro progresivno ledvično odpovedjo s prisotnostjo polmune v ledvični biopsiji (o tem se bo kasneje razpravljalo o semilunarnem nefritisu). Nekateri bolniki imajo delno lipodistrofijo. Poleg idiopatske oblike se medangiokapilalni nefritis odkrije pri številnih drugih boleznih (glejte tabelo 1).
Mesangiokapilalni nefritis je ena najbolj neugodnih oblik, brez zdravljenja se terminalna ledvična odpoved razvije v 10 letih v skoraj 50%, v 20 letih pri 70% bolnikov.
Hitro napredni GN (PNGN) je relativno redki klinični sindrom, ki vključuje aktivni nefritis in hitro poslabšanje delovanja ledvic (50% zmanjšanje glomerularne filtracije v 3 mesecih). PGGH se po okužbah razvije (tabela 4), stika z organskimi topili, vendar je pogostejši vzrok PNGH sistemski vaskulitis (Wegenerjeva granulomatoza, mikroskopski poliarteritis, hemoragični vaskulitis, esencialna krioglobulinemija itd.) In sistemski eritematozni lupus (SLE). PNGH je mogoče opazovati v kombinaciji z drugimi vrstami primarnih GN, pa tudi kot primarno ali idiopatično, PNGN.
Klinično sliko določi hitro napredna ledvična odpoved. Nefrotični sindrom in maligno hipertenzijo navadno opazimo (vendar ne nujno), vedno opazujemo eritrociturijo. Samo post-infekcijske oblike PNGH imajo relativno dobro prognozo: brez dodatnih terapevtskih ukrepov se okrog 50% bolnikov spontano okreva, delno - 18%, vendar se CRF razvije v 32%; z BNP, povezanim s sistemskimi boleznimi, kot pri idiopatskem levkemiju, je potrebno agresivno zdravljenje in ni spontanih okrevanja. V zvezi s tem se BND šteje za nujno nefrološko stanje, ki zahteva hitre diagnostične in terapevtske ukrepe za ohranitev ledvične funkcije. Pri zdravljenju bolnikov s hitro progresivnim potekom nefritisa je bil v zadnjih letih dosežen znaten napredek: 5-letno "ledvično" preživetje se je povečalo z 10 na 7,5%.
Sistemski vaskulitis je pomemben in najpomembnejši, zdravilni vzrok hitro napredne odpovedi ledvic. GN je eden od značilnih manifestacij vaskulitisa, ki prizadene majhne kaliberne posode, Wegenerjeve granulomatoze in mikroskopskega poliarteritisa. Predpostavlja se, da je tako imenovana idiopatska GN z polmunom posebna oblika vaskularnih majhnih posod, ki jih omejujejo le ledvice. Približno 70% bolnikov z aktivnim vaskulitisom kaže specifična protitelesa, usmerjena v citoplazmo nevtrofilcev. Ko se ta protitelesa odkrijejo z metodo posredne imunofluorescence, dajo dve glavni vrsti luminescence - citoplazemske in perinuklearne. Večina bolnikov z Wegenerjevo granulomatozo ima citoplazemski tip, medtem ko je perinuclear prevladuje pri bolnikih z mikroskopskim poliarteritisom in idiopatičnim PGGN.
Sistemski lupus eritematozus (SLE). Opazovanje bolnikov s PPGN, še posebej mladimi ženskami, morate vedno razmišljati o morebitni prisotnosti SLE, katere klinične znake z razvojem te oblike žada lahko izbrišete. Lupus ppg je bil prej glavni vzrok smrti pri bolnikih s SLE. Vendar pa se je z razvojem metod imunosupresivnega zdravljenja, uporabe dialize in presaditve stanje v zadnjih letih spremenilo, je mogoče življenje prihraniti pri 50-80% bolnikov.
Morfološka osnova PNGN je bolj pogosto ekstrakapilarna GN (nefritis z polmunom).
V tipičnih primerih lahka mikroskopija ledvične biopsije razkriva aktivno nekrotirajočo GN z ekstrakapilarno proliferacijo celic kapsule Shumlyansky-Bowman - polmune, ki jo sestavljajo plasti celic in vezivnega tkiva, ki so prisotni v 10-70% glomerul.
Na podlagi rezultatov imunofluorescenčne študije biopsije je PNGN razdeljen na: 1) anti-BMK-nefrit (linearna luminescenca vzdolž glomerularne podlage membrane - BMK, hkratna vključenost pljuč pa tvori Goodpasturejev sindrom); 2) "šibko imunski" GN - nefritis brez pomembnih depozitov imunskih depozitov v glomerulih, ponavadi kot manifestacija vaskulitisa) in 3) imunokompleksni GN (zrnat sijaj depozitov v glomerulih).
Anti-BMP-nefritis (in Goodpastureov sindrom) je precej redka ledvična bolezen, ki povzroča hitro nepopravljivo škodo ledvice. Klinično izraženi PPGN, pogosto v kombinaciji s pljučno krvavitvijo, ki jo povzročajo protitelesa proti kletni membrani ledvičnega glomerulusa. Ta protitelesa navzkrižno reagirajo s kletnimi membranami alveolov pljuč, kar povzroča pljučno krvavitev (hemoragični alveolitis), zlasti pri kadilcih. Histološka slika: GN z polmunom v večini glomerul in linearni sijaj protiteles vzdolž BMK. Protitelesa proti BMC se lahko odkrijejo v obtoku. Nezdravljeni bolniki hitro umrejo ali iz pljučne krvavitve ali zaradi ledvične odpovedi. Vendar pa se je v zadnjih letih po uvedbi plazmareze v kombinaciji z imunosupresijo izboljšala napoved.
V glomerulih najdemo žariščne in segmentne nekrotirajoče GN, pogosto s polsmunskimi, vendar z malo ali brez depozitov imunskih kompleksov.

1. I.E. Tareeva. Novi podatki o mehanizmih napredovanja glomerulonefritisa. Materia Medica, 1995, št. 2, str. 5-19.
2. Nephrologija (vodnik za zdravnike) v 2 zvezkih, ki ga je uredil I.E. Tareeva, M. Medicina, 1995.
3. Kidney, Ed. B. Brenner, W.D. Saunders, 1995.

Najbolj pogosta je benigna hiperplazija prostate (BPH).

POGLAVJE 33 CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS

Kronični glomerulonefritis je kronična imunska vnetna bolezen ledvic z dolgotrajnim vztrajnim ali ponavljajočim se urinarnim sindromom (proteinurija in / ali hematurija) in postopno poslabšanje ledvične funkcije. Kronicni glomerulonefritis je eden glavnih vzrokov za ESRD, ki zahteva programirano hemodializo ali presaditev ledvic.

KLASIFIKACIJA

Klasifikacija kroničnega glomerulonefritisa je pred kratkim doživela pomembno preoblikovanje. Če je bila predhodna klasifikacija zasnovana na klinični sliki bolezni, se po vsem svetu kronični glomerulonefritis razvrsti v skladu s patološkimi spremembami, ki jih odkrijejo s histološkim pregledom biopsije ledvic. Za diagnosticiranje patoloških meril je potrebna prebojna biopsija ledvice, vendar ni vedno mogoče. V zvezi s tem se še vedno uporabljajo obe klasifikaciji, čeprav je prednostna patološka morfologija.

KLINIČNA KLASIFIKACIJA

V naši državi se uporablja klinična klasifikacija kroničnega glomerulonefritisa EM. Tareeva (1958, 1972, tabela 33-1).

Tabela 33-1. Klinična klasifikacija kroničnega glomerulonefritisa

Latentni (kronični glomerulonefritis z izoliranim urinarnim sindromom)

Mešani (nefrotični sindrom v kombinaciji s hipertenzijo)

Faze kronične ledvične odpovedi

Opomba * Nekateri avtorji dodatno ločijo terminalni glomerulonefritis kot rezultat vseh drugih oblik.

MORFOLOŠKA KLASIFIKACIJA

Glede na patološke značilnosti so razločene naslednje oblike kroničnega glomerulonefritisa * (glede na klasifikacijo V. V. Serov et al., 1978, 1983, kot tudi kasnejši dodatki).

* Verjame, da se lahko katerakoli od teh patoloških oblik pojavi v akutnih in kroničnih variantah. Akutni glomerulonefritis najpogosteje predstavlja razpršena proliferativna varianta, hitro progresivni glomerulonefritis - glomerulonefritis z "polmesečico". Vse ostale možnosti so bolj značilne za kronični glomerulonefritis, zato patoromorfološko razvrstimo v poglavje o kroničnem glomerulonefritisu.

• Difuzna proliferativna (obravnava se v poglavju 30 "Akutni glomerulonefritis").

• z "polmesečico" (o kateri je razloženo v poglavju 31 "Hitro progresivni glomerulonefritis").

• Membrano z minimalnimi spremembami.

Več informacij o vsaki obliki glomerulonefritisa, glejte spodaj v poglavju "Patomorfologija in patogeneza posameznih oblik".

EPIDEMIOLOGIJA

• Medangioproliferativni glomerulonefritis je pri 5-10% primerov idiopatskega nefrotičnega sindroma pri odraslih. Bergerjeva bolezen - hematurna varianta z IgA-depoziti; večinoma se razvija pri mladih moških; ena najpogostejših glomerulopatij.

• Membrano-proliferativni (mesangiocapillary) glomerulonefritis se pojavi enako pogosto pri moških in ženskah. Membranski proliferativni glomerulonefritis predstavlja 15% primerov idiopatskega nefrotičnega sindroma pri otrocih in 30% primerov tega sindroma pri odraslih.

• Membranski glomerulonefritis običajno opažamo v starosti 30-50 let, kar je večkrat pri moških dvakrat pogosto. Ugotovljeno je v 30-40% primerov nefrotičnega sindroma pri odraslih in v 5% primerov nefrotičnega sindroma pri otrocih.

• Glomerulonefritis z minimalnimi spremembami - najvišja frekvenca se pojavi pri starosti 6-8 let. Ta morfološka oblika je vzrok nefrotičnega sindroma pri otrocih v 80% primerov.

• Focalna segmentna glomeruloskleroza - vzrok 10-15% primerov nefrotičnega sindroma pri otrocih in 15-25% primerov pri odraslih.

• Fibrilarni imunotaktični glomerulonefritis - manj kot 1% vseh primerov glomerulonefritisa pri odraslih.

ETIOLOGIJA

Etiologija kroničnega glomerulonefritisa je predstavljena v tabeli. 33-2.

Tabela 33-2. Etologija kroničnega glomerulonefritisa

IgA nefropatija (se šteje kot monosindromny izvedba hemoragični vaskulitis odraslih), kronični virusni hepatitis, Crohnova bolezen, Sjogrenov sindrom, ankilozirajoči spondilitis, gastrointestinalna adenokarcinom

Membranski proliferativni (mezangiocapilni) glomerulonefritis

Sekundarna s SLE, krioglobulinemija, kronični virusni (hepatitis C virus) ali bakterijske okužbe, poškodba glomerul toksinov

Raki pljuč, debelega črevesa, želodca, dojke in ledvice (glomerulonefritis paraneoplastični), ne-Hodgkinovega limfoma, levkemije, SLE (lupus glomerulonefritis), hepatitisa B, sifilis, filariazo, malarija, shistosomoza, izpostavljenost drog (droge zlata in srebra, penicilamin)

Glomerulonefritis z minimalnimi spremembami

Akutne okužbe dihal, cepljenja; včasih se pojavi pri atopijskem fenotipu (povezani z Ar HLA B12) pri jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil, rifampicina ali interferona alfa; Fabryjeva bolezen, diabetes mellitus, limfoproliferativna patologija (Hodgkinov limfom).

V večini primerov vzrok ostaja nedoločen.

Sekundarna: anemija srpastih celic, zavrnitev presaditve ledvic, toksični učinki ciklosporina, kirurško izločanje dela ledvičnega parenhima, kronični vesikoureteralni refluks, uporaba heroina; prirojene (nefronska disgeneza, pozne faze Fabryjeve bolezni) napake; Okužba s HIV (propadljiva nefropatija)

Pogosto povezani z limfoproliferativnimi motnjami (kronična limfocitna levkemija, Hodgkinov limfom)

Izid najbolj glomerulopatije

Patogeneza

Razvoj in vzdrževanje imunskega vnetja vključuje iste mehanizme kot pri akutnem glomerulonefritisu. Po sprožitvi škodljivih dejavnikov se sprožijo celice vnetnega infiltrata in glomerularnih celic, ki sproščajo različne mediatorje. Aktiviranje komplementa poteka, nastajajo TNF-citokiniα, IL-1 in IL-6, γ-IF), faktorji rasti (trombocitov in transformacijski faktorji rastiβa) somatomedini, kemokini, proteolitični encimi in kisikovi radikali se sproščajo, se sproži koagulacijski kaskad, proizvedejo se pro-inflamatorni prostaglandini.

Širjenje in aktivacija mezangialnih celic igra ključno vlogo v procesih akumulacije in spremembah v strukturi zunajceličnega matriksa, ki se končajo s sklerozo glomerulusa.

Vendar pa so ne-imunski dejavniki pomembni tudi za nadaljnje napredovanje glomerulonefritisa.

• Spremembe v hemodinamiki (intraglomerularna hipertenzija in hiperfiltracija) zasedajo vodilno mesto med neimunskimi mehanizmi napredovanja kroničnega glomerulonefritisa. Povečanje intraglomerular tlak spodbuja sistemsko hipertenzijo, prilagodljivo hipertrofijo in hyperfunction preostalih nephrons, sočasno zmanjšanje arteriolar ton (večinoma prinaša kot eferentna) živčna transcapillary z vzpostavitvijo tlaka gradienta. V ozadju visokega intratubularnega tlaka se povečuje prepustnost glomerularnega filtra, kar spremlja depozicija različnih makromolekul v krvnem plazmu v tkivih nefrona. Pod vplivom intrakranialne hipertenzije se aktivira sistem renin-angiotenzin-aldosteron. Ugotovljeno je, da angiotenzin II spodbuja sintezo preoblikovalnega faktorja rastiβ, ki posledično stimulira proizvodnjo ekstracelularne matrice. Po drugi strani pa je angiotenzin II neposredno ali s produkcijo transformacijskega faktorja rastiβ stimulira ekspresijo inhibitorja aktivatorja plazminogena, kar vodi do zmanjšanja lokalne produkcije ledvične plazmine, kar zavira nastanek komponent ekstracelularne matrice. To je eden od pomembnih mehanizmov za razvoj glomeruloskleroze in tubulointerstilne fibroze.

• Ugotovljena je bila neposredna korelacija med napredovanjem kroničnega glomerulonefritisa in prisotnostjo tubulo-intersticijskih sprememb. V njihovem razvoju je proteinurija zelo pomembna, predvsem s sproščanjem albumina in transferina. Izpostavljena čezmerni filtriranje proteini povzroči aktivacijo in sprostitev cevastih epitelnih celic vazoaktivnih in vnetnih dejavnikov, med katerimi so zelo pomembne kemokinov - MCP-1 (monocit Chemoattractant protein-1 - monocitnega kemotatskega proteina-1), RANTES (urejeni po aktiviranju Običajno T-celic, izražena in Secreted je dejavnik, ki uravnava aktivacijo normalnega izražanja in izločanja T-celic ter endotelina. Ti dejavniki povzročajo vnetno intersticijsko reakcijo, izrazito kopičenje fibroblastov in povečano proizvodnjo zunajceličnega matriksa, kar vodi do povečanja tubulointerstilne fibroze. Določitev vloge proteinurije pri razvoju tubulo-intersticijske fibroze, ki tvori patološko osnovo ledvične odpovedi, je imela pomembno vlogo pri razvoju strategije za zaščito pred infekcijami (glejte spodaj).

• Hiperlipidemija, ki spremlja nefrotični sindrom, prispeva k razvoju glomeruloskleroze. Izdelki peroksidacije lipidov toksično delujejo na celicah nefrona, povzročajo proliferacijo mesangija, spodbujajo sintezo kolagena.

• Medtokne recidivne okužbe sečil lahko igrajo pomembno vlogo pri poslabšanju delovanja ledvic.

• V zadnjem času se je veliko pozornosti namenilo vlogi debelosti pri patogenezi ESRD. Debelost se ne šteje le za neugoden "ne-imunski" dejavnik pri napredovanju ledvične bolezni, ampak tudi kot neodvisen etiološki dejavnik pri poškodbah ledvic. V zgodnjih fazah debelosti se razvije stanje relativne oligonefronije (primanjkljaj v masi nefrona glede na povečano telesno maso), kar vodi do povečanega filtracijskega pritiska glomerul (hiperfiltracija). Hiperfiltracija se sproži in vzdržuje metabolitov in sama hormonov maščobno leptin predvsem preko aktiviranja znotrajledvičnega hormonov (aniotenzina II, endotelinskih), in izraz preoblikuje receptorja rastnega faktorja rosta-β na nefrocitnih membranah z razvojem glomerulozne in tubulo-intersticijske fibroze.

PATHOMORFOLOGIJA IN PATOGENZA POSEBNIH OBLIK

Patološka preiskava ledvične biopsije je zelo pomembna za diagnozo, zdravljenje in napovedovanje.

Mezangioproliferativni glomerulonefritis

Mesangioproliferativni glomerulonefritis je značilen za širjenje mesangija zaradi proliferacije mezangialnih celic in infiltracije z monociti. Za aktivacijo in proliferacijo mezangialnih celic sta najpomembnejši faktor rasti trombocitov in transformacijski faktor rasti.β.

IgA nefropatija je oblika mezangioproliferativnega glomerulonefritisa z odlaganjem imunskih kompleksov, ki vsebujejo IgA, v mesangiju. Pri razvoju nefropatije IgA je pomembna disregulacija sinteze ali strukture IgA - glikoziliran izotip IgA se nahaja v glomerularnih depozitih1. Menijo, da abnormalna glikozilacija IgA pomaga pri imunskih kompleksih, ki vsebujejo IgA, da bi se izognili izločanju celic retikuloendotelijskega sistema in prispevali k njihovemu odlaganju v glomerulih ledvic.

MEMBRANO-PROLIFERATIVNI (MESANGIOKAPILLARY) GLOMERULONEPHRITIS

Glavne značilnosti so širjenje celic mesangija in širjenje volumna mezangialnega matriksa z difuznim povečanjem žilnih zank, ustvarjanje slike glomerulusa in zmedenost kletne membrane. Širjenje celic mesangija povzročajo učinki rastnih dejavnikov: epidermalni rastni faktor, faktor rasti trombocitov; trombospondin. Kombinacija poškodbe glomerularne membrane in proliferacije mezangija vodi v razvoj znakov nefrotičnih in nefritičnih sindromov. Na ultrastrukturni študiji sta dve osnovni vrsti nefritis mezangiokapilarne: Tip 1 (z subendotelialnega lokacijo imunskih kompleksov) in tipa 2 ( "gosto bolezni depozit") z detekcijo skorjo znotraj glomerularne bazalne membrane. Pri približno 30% primerov 1 vrste mesangiokapilnega nefritisa so povezani z okužbo z virusom hepatitisa C.

MEMBRANOUS GLOMERULONEPHRITIS

Za membranski glomerulonefritis je značilno razpršeno zgostitev kletne membrane glomerul s tvorbo subepitelnih izboklin, ki obdajajo odlaganje imunskih kompleksov. Imunski nanosi, deponirani pod epitelnimi celicami (podociti), znatno zmanjšujejo njihove funkcije, kar se kaže v masivni proteinurii. Postopoma se kletna membrana širi, vilice in "absorbira" imunske deponije, ki tvorijo tako imenovane "hrbtenice". Razvijte sklerotske procese, vznemirljive kolektivne tubule in interstitium. Najpogostejši vzrok za razvoj te variante glomerulonefritisa je "molekularna mimikrija" in izguba tolerance na avtoantigene. Krožna vezavna komplementa protitelesa združujejo z Ar na postopkih podocyte, da tvorijo imunske komplekse in situ. Aktiviranje komplementa vodi k nastanku kompleksa, ki napada membrane (C5b-C9), s poškodbo podocitov.

Glomerulonefritis z minimalnimi spremembami

Glomerulonefritis z minimalnimi spremembami - pod mikroskopom in študije imunofluorescenčni ni razkrila nobenih patoloških sprememb, vendar pa je z elektronsko mikroskopijo našel fuzijski (anti-aliasing) malih nog podocytes vse skupaj glomerulne kapilare, kar ima za posledico izgubo negativnim nabojem kleti membrano glomerulov in ponavadi se "veliki" proteinurija. Imunski odtisi niso zaznavni. Poškodba glomerul je povezana s kroženjem faktorjev prepustnosti - limfokinov, zaradi slabega odziva T-celic. Pri nekaterih bolnikih opazimo preoblikovanje v žariščno segmentno glomerulosklerozo.

FOKALNO-SEGMENTAL GLOMERULOSKLEROZA

V proces so vključeni posamezni glomeruli (žariščne spremembe), pri tem nastane utrjevanje posameznih segmentov (segmentne spremembe); preostali glomeruli so nedotaknjeni. V patogenezi žariščne segmentne glomeruloskleroze so pomembni dejavniki humoralne prepustnosti in molekularni mehanizmi. V familnih oblikah žariščne segmentne glomeruloskleroze so mutacije genov več proteinov podocitov (fotocin, α-aktin, nefrin), s kršitvijo izraza in funkcije, ki povezuje napako v pregradnih lastnostih glomerularnih kapilar in razvoj proteinurije pri teh in nekaterih sporadičnih oblikah žariščne segmentne glomeruloskleroze. Skleroza pospešuje hiperfiltracijo in povečanje intratubularnega tlaka, kar prispeva k prekomernemu kopičenju zunajceličnega matriksa. Transformiranje faktorja rasti šteje kot modulator tega procesa.β, angiotenzin II, reaktivni radikali kisika, endotelin, zaviralci kinaze, odvisni od ciklinov p21 in p27. Pogost simptom, ki je v večini primerov pred žariščno segmentno glomerulosklerozo, je ena "nežna" sinehija kapilar z glomerularno kapsulo. Nato se v posameznih glomerularnih kapilarah pojavlja hialični material v obliki enojnih ali večkratnih sferičnih depozitov, običajno povezanih s kapsulo glomerulusa. Patognomonske žarišča kolapsa in atrofija tubul v kombinaciji s stromo sklerozo. Težava morfološke diagnoze žariščne segmentne glomeruloskleroze kot samostojne oblike je, da se lahko razvoj različnih vrst glomerulonefritisa zaključi s podobnimi spremembami. Pomembno je oceniti dinamiko morfoloških sprememb. Običajno se ne zaznavajo imunski odtoki; v nekaterih primerih se zabeleži segmentni IgM.

Razlikujejo tako imenovano porušno nefropatijo, za katero so značilne znatne poškodbe podocit in izrazito kolaps kapilarnih zank glomerul v prizadetih segmentih. Preobremenitvena oblika žariščne segmentne glomeruloskleroze je najpogostejša oblika poškodbe ledvic pri okuženih s HIV (označevalec je odkrivanje genoma HIV v podocitih in tubularnih celicah z uporabo PCR) in uporabnikov heroina.

Fibrilarni imunotaksoidni glomerulonefritis

S svetlobno mikroskopijo se spremembe gibljejo od raztezanja mesangija in zgostitve kletne membrane do proliferativnega glomerulonefritisa in ekstrakapilnega "hemi-luna". Značilne spremembe se odkrijejo z elektronsko mikroskopijo - zunajceličnimi amiloidnimi podobnimi fibrilarnimi vključki v mezangiju ali kapilarni steni; se razlikujejo od amiloida z večjim premerom, poleg tega pa niso obarvani z rdečo cono.

Fibroplastični glomerulonefritis

Fibroplastični glomerulonefritis je značilna precejšnja resnost fibrotičnih procesov: tvorijo se adhezije (sinehija) vaskularnih jajc s kapsulo in glomerularne kapilarne zanke so skleroze. Sklerozo kapilar glomerulusa je posledica progresivne kopičenja v mezangiju in izven meja zunajceličnega matriksa, ki ga sintagrirajo mezangialne celice pod vplivom preoblikovalnega faktorja rasti,β. Kadar je celovitost kapilarnih zidov ogrožena, plazemski komponent prodrejo v ekstrakapilarni prostor in nastali fibrin povzroči nastanek sklerotičnih sprememb. Na splošno so fibroplastične spremembe končna povezava v verigi "vnetje-vnetje-fibroza".

KLINIČNA SLIKA

Klinična slika kroničnega glomerulonefritisa se zelo razlikuje glede na klinične in morfološke možnosti.

KLINIČNA SLIKA ODREDJENA NA KLINIČNI MOŽNOSTI

KRONIČNI GLOMERULAFFRITIS Z IZOLIRANIM URINARNIM SINDROMOM (LATENTNA OBLIKA)

Ta oblika predstavlja do 50% vseh primerov kroničnega glomerulonefritisa. Bolnik pacient opazi neopaženo (edem in hipertenzija sta odsotna). V študiji so ugotovili proteinurijo (ne več kot 1-2 g / dan), mikrometerurijo, levkociturijo, cilindruri (hialne in eritrocitne cilindre). Relativna gostota urina se ne spremeni. Morda je primarni latenten in sekundarno latenten potek (z delnim odvajanjem druge klinične oblike kroničnega glomerulonefritisa). Po drugi strani pa se lahko latentni kronični glomerulonefritis preoblikuje v nefrotične ali hipertenzivne oblike. Razvoj kronične ledvične odpovedi na ozadju latentne oblike se pojavi počasi (10-15 let ali več).

HEMATURIC FORM

Spremembe v urinu - mikrohematurija in ponavadi neizražena proteinurija (manj kot 1,5 g / dan). Ekstrarenalni simptomi (edem, AH) so odsotni. CKD se počasi razvija.

HIPERTONSKA OBLIKA

Dolgo časa, preden nastane kronična ledvična bolezen, traja 20-30 let. V klinični sliki prevladujejo simptomi zvišanega krvnega tlaka (glavobol, motnje vida - tančica, bliskavice pred "muhami" pred očmi, značilne spremembe v fundusu, bolečine v predardiakalni regiji, znaki hipertrofije levega prekata). AG je najprej prekinitvena narava in bolniki dobro prenašajo. Urinarni sindrom je minimalen - majhna proteinurija, včasih mikrometerurija in cilindrurija. Za razliko od hipertenzije so te spremembe urina pri kroničnem glomerulonefritisu opazne od nastopa bolezni. AH postopoma postane stabilen in odporen proti terapiji z zdravili in v terminskem obdobju pogosto postane maligno. Glede na znatno povečanje krvnega tlaka je možen razvoj akutne odpovedi levega prekata.

NEFROTIČNA OBLIKA

Za to obliko je značilen razvoj nefrotičnega sindroma - dnevna proteinurija nad 3,5 g / dan (natančneje, več kot 3,5 g / 1,75 m 2 v 24 urah), hipoalbuminemija, hiperlipidemija z naslednjo lipidurijo, hiperkoagulacija, edem. Ključni simptom je velika ("velika") proteinurija, povezana s poškodbo ledvičnega filtra, t.j. kletne membrane in podociti. Preostale manifestacije nefrotičnega sindroma izhajajo iz proteinurije in se lahko izražajo v različnih stopnjah.

Torej, višja je raven proteinurije, manjša je vsebnost albumina v krvi. Posledica hipoalbuminemije je zmanjšanje onkotičnega tlaka v plazmi, kar povzroči nastanek edema. Zmanjšanje volumna intravaskularne tekočine povzroči aktivacijo renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema in zvišanje tone simpatične delitve avtonomnega živčnega sistema. Obstaja sproščanje antidiuretičnega hormona in zaviranje sinteze atrijskega natriuretičnega faktorja. Kombinacija nevrohumoralnih mehanizmov povzroči zamudo v telesnih soli in vodi.

• Izlocanje z urinom transferina razlaga mikrocicno hipohromicno anemijo, povezano z nefrotskim sindromom.

• Izguba beljakovin, ki vežejo holekalciferol z urinom, povzroči pomanjkanje vitamina D in posledično hipokalciemijo in sekundarni hiperparatiroidizem.

• Izločanje proteina, ki veže tiroksin, v urinu spremlja zmanjšanje koncentracije tiroksina v krvi.

• Hipoalbuminemija bistveno spremeni farmakokinetiko zdravil, ki se prenašajo s krvjo, v stanje, povezano z beljakovinami, kar znatno poveča tveganje za neželene učinke in toksične učinke zdravil v nefrotičnem sindromu.

• hiperlipidemija je lahko posledica izgube beljakovin v urinu, ki uravnava lipidno homeostazo; Poleg tega, ker se onkotični tlak plazme zmanjša, se poveča sinteza LP pri jetrih. Večina bolnikov poveča koncentracijo trigliceridov, celotnega holesterola, LDL in hudega nefrotičnega sindroma - VLDL. Spremembe metabolizma lipidov lahko prispevajo k aterosklerotičnim žilnim spremembam (izrazit razvoj miokardnega infarkta pri bolnikih z dolgotrajnim nefrotskim sindromom) in neimunskem napredovanju glomerulopatije.

• Tendenca na hiperkoagulacijo je povezana z izločanjem antitrombina III z urinom, spremembami v koncentracijah beljakovin C in S, hiperfibrinogenemijo zaradi povečane sinteze fibrinogena v jetrih v kombinaciji s slabitvijo procesov fibrinolize. Poleg tega se v pogojih nefrotičnega sindroma opazi hiperagregacija trombocitov.

• Tendenca na hiperkoagulacijo z nefrotskim sindromom poveča povečano tveganje za trombozo renalnih ven in PE. Verjetnost tromboze ledvičnega vena je najvišja v pogojih nefrotičnega sindroma pri membranskem in membransko-proliferativnem glomerulonefritisu, pa tudi pri amiloidozi. Tromboza ledvičnih ven je lahko akutna (pojavijo se bolečine v trebuhu, bruto hematurija, levostranska kapljica testicularnih membran, GFR se zmanjša) ali kronično (ni simptomatsko, pogosto težko diagnosticirati).

• Poleg velikih količin beljakovin, rdečih krvnih celic, belih krvnih celic (predvsem limfocitov) in valjev je mogoče odkriti v urinu v majhnih količinah. Značilno je tudi povečano ESR in anemija.

MIXED FORM

Ta oblika vključuje kombinacijo nefrotičnega sindroma in hipertenzije. Običajno je opozorjeno na sekundarno kronično glomerurinsko bolezen (na primer v SLE, sistemski vaskulitis). Ima slabo prognozo: kronična ledvična bolezen se razvije v 2-3 letih.

TERMINAL GLOMERULONEPHRITIS

Ta obrazec se šteje za konec katerega koli glomerulonefritisa (izbira te oblike ne priznavajo vsi avtorji). Klinična slika ustreza kronični odpovedi ledvic in odpravlja razlike med oblikami kroničnega glomerulonefritisa, kar je pripeljalo do njegovega razvoja. Nedavno je bilo predlagano izraz "kronična ledvična bolezen" (CKD - ​​Kronična bolezen ledvic) za vse oblike poškodb ledvic, kar kaže na stopnjo kronične bolezni ledvic, ki je upravičeno z reševanjem skupnih taktičnih problemov: renalno nadomestno zdravljenje in presaditev ledvic.

KLINIČNA SLIKA ODREDJENA NA MORFOLOŠKI OBLIKI

Mezangioproliferativni glomerulonefritis

Mesangioproliferativni glomerulonefritis se kaže z izoliranim urinarnim sindromom, akutno-nefritičnimi ali nefrotskimi sindromi.

IgA-nefropatija (Bergerjeva bolezen) je najpogostejša klinična različica (50-60% vseh primerov), opažena predvsem pri osebah mlajših od 25 let, pri čemer prevladujejo moški. Značilne epizode bruto hematurije z bolečino v ledvenem območju, povezanih z okužbami nazofaringealnega ali gastrointestinalnega trakta. Za razliko od akutnega post-infekcijskega glomerulonefritisa, čas nastanka ledvičnih simptomov sovpada z učinkom vzburljivih dejavnikov. Proteinurija je zanemarljiva, zato ni otekanja ali blagih. HELL v normalnem območju. V približno 30% primerov (ponavadi pri osebah, starejših od 25 let, ne glede na spol) je opazna obstojna mikrometerurija s pripadajočo proteinurijo različnih stopenj. Pri 10% bolnikov je možen razvoj akutnih nefrotičnih ali nefrotičnih sindromov.

V večini primerov je potek benigna, pri 20-40% bolnikov pa napredovanje v končno stopnjo CRF opazimo v obdobjih od 5 do 25 let.

MEMBRANO-PROLIFERATIVNI (MESANGIOKAPILLARY) GLOMERULONEPHRITIS

Membranski proliferativni glomerulonefritis (mesangiocapillary) se pogosto začne z akutnim nefritičnim sindromom (glede na vrsto akutnega glomerulonefritisa); približno 50% bolnikov razvije nefrotični sindrom. Možni izolirani sečni sečni sindrom s hematurijo. Značilna je huda hipertenzija, hipokomplementemija in anemija, krioglobulinemija je možna, zlasti pri bolnikih s kroničnim hepatitisom C. Tečaj je stalno progresiven in opazimo tudi hitro progresivno varianto.

MEMBRANOUS GLOMERULONEPHRITIS

V 80% primerih se nefrotični sindrom manifestira in pogosteje kot v drugih primerih, je zapleten zaradi razvoja venske tromboze, vključno s trombozo ledvične vene.

Glomerulonefritis z minimalnimi spremembami

V ospredju v klinični sliki je nefrotični sindrom. AH in odpoved ledvic se pojavita redko, proces pa kaže na spontano ločevanje. Proteinurija je velika, predvsem zaradi albumina, vendar majhne količine IgG in α2-makroglobulin. Postopoma selektivnost proteinurije izgine in postane neselektivno. Mikrometurija je ugotovljena pri 20-30% primerov.

FOKALNO-SEGMENTAL GLOMERULOSKLEROZA

V skoraj 70% primerih je opazen vztrajni nefrotični sindrom. Eritrociti in levkociti najdemo v sečnem sedimentu. AH je pomemben sestavni del klinične slike. Seveda je pri kronični ledvični odpovedi pri 20% bolnikov opažena ledvična odpoved pri prvem pojavu bolezni. Zrušitveno obliko žariščne segmentne glomeruloskleroze, povezane z okužbo s HIV, se odlikuje po progresivnem progresivnem poteku.

Fibrilarni imunotaksoidni glomerulonefritis

Pojavila se je huda proteinurija, v 50% primerov - nefrotični sindrom. Hematurija, hipertenzija in ledvična disfunkcija so opaženi pri večini bolnikov. V nekaterih primerih se ugotovi monoklonska gamopatija. Pretok je progresiven.

Fibroplastični glomerulonefritis

V 43% primerov ostane nefrotični sindrom. Značilen zaradi kronične ledvične bolezni, povezane z izgubo funkcionalnih lastnosti sklerotičnih modificiranih nefronov.

Vse omenjene klinične variante in morfološke oblike kroničnega glomerulonefritisa se med trajanjem tečaja razlikujejo, stopnjo tvorbe odpovedi ledvic in težnjo po relapsu aktivnosti procesa. Upoštevati je treba pomembnost poslabšanja, ki včasih kaže sliko hitro napredujočega glomerulonefritisa, kar zahteva nujno rešitev vprašanja aktivnejše obravnave (glejte poglavje 31 "Hitro napredni glomerulonefritis").

COMPLICATIONS

Zapleti kroničnega glomerulonefritisa - ledvična odpoved, odpoved levega prekata na ozadju hipertenzije, možganska kap, medtokne okužbe (vključno z okužbami sečil), tromboza, nefrotična kriza. Za slednje je značilna zvišana telesna temperatura, bolečina v trebuhu, migracija rožnata eritema, razvoj hipovolemičnega šoka. Patogeneza nefrotske krize se še naprej proučuje, aktiviranje kallikrein-kininskega sistema, DIC, je pomembno. Natančneje, možni zapleti aktivnega imunosupresivnega zdravljenja - citopenija (agranulocitoza, itd.), Okužbe (vključno z "steroidna tuberkuloza"), osteoporoza, hemoragični cistitis, hiperglikemična stanja.

DIAGNOSTIKA

Diagnoza kroničnega glomerulonefritisa temelji na definiciji vodilnega sindroma - izoliranega urinskega, akutnega nefritičnega, nefrotičnega sindroma, hipertenzijskega sindroma. Dodatni znak se šteje za simptome CKD.

SINDROMSKA DIAGNOSTIKA

NEFROTIČNI SINDROM

Neprotićni sindrom se najpogosteje opazi pri glomerulonefritisu z minimalnimi spremembami, membranskim glomerulonefritisom (primarno in sekundarno), osrednjimi segmentnimi glomerulosklerozami, diabetiki glomerulosklerozo, amiloidozo ledvic.

OSTRONEPHRITIČNI SINDROM

Sindrom pnevmonufritisa je kombinacija hematurije, proteinurije, hipertenzije in pogosto zmanjšanja ledvične funkcije. Možno pri hitrem progresivnem glomerulonefritisu, mezangiokapillarnem glomerulonefritisu, mezangioproliferativnem glomerulonefritisu, poslabšanju lupusnega nefritisa.

ARTERIALNA HIPERTENZIJA

AH v kombinaciji s proteinurijo in minimalnimi spremembami urinskega sedimenta se pojavlja poleg kroničnega glomerulonefritisa pri diabetični nefropatiji tudi okvara ledvic v okviru hipertenzije. V zadnjem primeru je AH znatno pred pojavom ledvičnih simptomov; pogosteje kot pri glomerulonitisu, pojavijo se hipertenzivne krize.

URINARNI SINDROM

Urinarni sindrom se običajno sestoji iz simptomov hematurije, proteinurije, levkociturije z limfociturijo, cilindruri in njihovih kombinacij (tabela 33-3).

Tabela 33-3. Vzroki izolirane hematurije

Tumor, kamen, okužba (predvsem tuberkuloza) v kateremkoli delu sečil

Allportova bolezen (senzoričnouralna izguba sluha, patologija leč, postopno razvijanje ledvične odpovedi)

Bergerjeva bolezen (IgA nefropatija)

Benign hematurija (bolezen tanjših kletnih membran je dedna patologija, ki ne odkriva sprememb v ledvičnem tkivu med svetlobno in imunofluorescenčno mikroskopijo, vendar elektronska mikroskopija kaže zmanjšanje debeline membrane klete manj kot 300 nm)

• Hematurija. Zaradi tega je izolirana hematurija indikacija za izločilno urografijo, cistoskopijo in selektivno angiografijo. Pri večini nefroloških bolezni je hematurija povezana s proteinurijo.

• Proteinurija je lahko povezana z vnetnim (glomerulonefritisom) ali ne-vnetno (glivično okužbo diabetične nefropatije, amiloidozo) ali tubulointerstijskimi lezijami različnih etiologij (glejte poglavje 36 Tubulo-intersticijska nefropatija). V slednjem primeru proteinurija nikoli ni ogromna. Odlikuje se beljakovinsko polnjenje - posebna varianta pogostejša "velika" proteinurija, povezana z mielomom s prisotnostjo paraproteina v krvi (hiperproteinemija). Obstaja tudi benigna proteinurija (se pojavi, kadar vročinska reakcija, hipotermija, čustveni stres, spremlja srčno popuščanje in obstruktivno apnejo pri spanju). Izraz "benigni" odraža ugodno prognozo za ledvično funkcijo. Ortostatična proteinurija se pojavi le v pokončnem položaju; Obicajno je opaziti pri mladostnikih, lahko je konstanten ali periodicen, ima ugodno prognozo.

• Leukociturija z glomerulonefritisom pogosto ima značaj limfociturije (več kot 20% levkocitov levkocitov v uriniranju so limfociti).

Biopsija ledvic

Za določitev morfološke oblike kroničnega glomerulonefritisa, ki je potrebna za ustrezno izbiro taktike zdravljenja, se izvede prebojna biopsija ledvice. Ta postopek je v naslednjih primerih kontraindiciran.

• Obstoj ene delujoče ledvice.

• Zvišan venski tlak v sistemski cirkulaciji - v primeru odpovedi desnega prekata.

• Sum na trombozo ledvene vene.

• Hidro in pionefroza.

• Anevrizma ledvične arterije.

• Sumljiva maligna neoplazma.

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA

Kroničnega glomerulonefritisa treba ločiti s kronično pielonefritis, akutni glomerulonefritis, nefropatije noseča, kronične tubulointersticijski nefritis različnih etiologij, alkoholno ledvične bolezni, amiloidoza in diabetična nefropatija in ledvične bolezni pri sistemskih bolezni vezivnega tkiva (predvsem SLE) in sistemski vaskulitis, multipli mielom bolezni, ledvične tromboze in slabše vene cave (glejte zgoraj "zaplete").

• Kronični pielonefritis je značilna asimetrija lezije, spremembe sistema ledvičnega pelvisa, poslabšanje vročine in mrzlica, bakteriurija in nevtrofilurija (limfociti v sedimentaciji glomerulonefritisa v urinu niso prisotni).

• Pri akutnem glomerusnem nefritisu se pogosto odkrije povezava z odloženo okužbo s streptokokom, vendar je izpostavljenost 10-14 dni za razliko od IgA nefropatije. Značilen akutni začetek in spontano okrevanje. Običajno bolni otroci in mladi.

• Kronični tubulo-intersticijski nefritis kaže motnje cevne funkcije: proteinurija (ne doseže vrednosti, ki so značilne za nefrotični sindrom), poliurija, zmanjšanje relativne gostote in kršitev zakisljevanja urina, hiperproteinemije itd.

• Če se sumi na amiloidozo, je zelo pomembno odkrivanje patološke ozadje (kronično vnetje, predvsem revmatoidni artritis, mielom, sredozemska familijska vročina). Ohranjanje normalne ali povečane velikosti ledvic in nefrotičnega sindroma pri kronični ledvični odpovedi povečuje verjetnost amiloidoze (kot tudi diabetične nefropatije). Ključnega pomena je biopsija tkiva (odkrivanje amiloida v tkivu ledvice, gumi, rektuma, maščobnega tkiva).

• Če ima bolnik diabetes mellitus ali njegove zaplete (npr. Diabetična retinopatija), majhne spremembe urinskega sedimenta, normalne ali rahlo povečane velikosti ledvic, je diagnosticiranje diabetične nefropatije verjetno tudi brez biopsije ledvic.

• Nephropatija nosečnic: simptomi poškodbe ledvic se pojavijo v drugi polovici gestacijskega obdobja, skupaj z visokim hipertenzijo in drugimi znaki pre- in eklampsije. Posebna oblika hude preeklampsije je HELLP sindrom (hemoliza, zvišani jetrni encimi, nizka trombocitopenija), v katerem se skupaj s hipertenzijo in poškodbo ledvic razvijejo hemoliza, okvara jeter in trombocitopenija.

• Značilnosti alkoholne nefropatije vključujejo vztrajno boleče mikrometerurije v kombinaciji z minimalno ali zmerno proteinurijo, vztrajno povišanje koncentracije IgA v krvi in ​​hiperurikemijo.

• Poškodbe ledvic v SLE (lupusni nefritis) in sistemski vaskulitis spremljajo znaki sistemske bolezni (povezani in kožni sindromi, LE celice, hipergamaglobulinemija, avtoantoidov, kot je ANCA itd.).

OBRAVNAVA

Zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa vključuje:

• izločanje etiološkega faktorja (vključno med poslabšanjem);

• izločanje iz krvi CIK in drugih dejavnikov imunskega vnetja;

• izvajanje imunosupresivnega zdravljenja;

• zmanjšanje povišanega krvnega tlaka in drugih učinkov, ki zmanjšujejo intraglomerularno hipertenzijo;

• korekcija hiperlipidemije in hiperkoagulacije;

• odstranitev produktov presnove dušika (hemodializa in hemosorpcija).

Z naprednim CRF je indicirana kronična hemodializa in presaditev ledvice.

Eno od obetavnih področij nefrologije v zadnjih letih je razvoj nefroprotektivne terapije, katere cilj je zaviranje napredovanja bolezni ledvic z vplivom na skupne neimune povezave njihove patogeneze. Med pristopi za zaščito pred infarktom je velik pomen povezan z izravnavo nefrotoksičnih učinkov proteinurije, kar vodi do preoblikovanja tubolo-intersticijske tkiva - tubulo-intersticijske fibroze (glejte spodaj).

SPLOŠNI DOGODKI

Potrebno je preprečiti prekomerno ohlajanje, fizično prenapetost. Neželeni temperaturni pogoji so kontraindicirani (delujejo v pogojih visoke in nizke temperature okolja). Posebno pozornost je treba poskrbeti v primeru akutnih bolezni dihal ali poslabšanja kroničnih žarišč okužbe (tonzilitis, sinuzitis itd.). V teh primerih je prikazan posteljni počitek, izvaja se antibiotična terapija.

Priporočite dieto z beljakovinami (pozitiven učinek na intraglomerularno hipertenzijo). Izjeme so primeri nefrotičnega sindroma s hipoalbuminemijo pod 30 g / l, kadar je omejitev proteina neučinkovita. V ozadju sočasne uporabe nujnih aminokislinskih pripravkov in njihovih keto analogov (npr. Ketosterila, 10-12 tablet na dan) je možna stroga nizka beljakovinska prehrana (0,3 g / kg na dan) pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo. Pri nefrotičnem sindromu je dieta hiperholesterola in živila, ki vsebujejo večkrat nenasičene maščobne kisline (morske ribe, sončnično olje), racionalni.

IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA

Ta vrsta terapije vključuje imenovanje dveh skupin zdravil - HA in citostatikov (posamezno in v kombinaciji). Izvedljivost njihove uporabe je močno odvisna od morfološke oblike glomerulonefritisa.

• HA so indicirani v prisotnosti nefrotičnega sindroma ali hude proteinurije z visoko verjetnostjo razvoja nefrotičnega sindroma. Kontraindikacije pri imenovanju GC pri kroničnem glomerulonefritisu veljajo za visoke (slabo popravljive) hipertenzije in kronične ledvične odpovedi. Najbolj učinkovita zdravila te skupine so za mezangioproliferativni glomerulonefritis in glomerulonefritis z minimalnimi spremembami. Z membranskim glomerulonefritom je učinek vprašljiv. Z membransko-proliferativnim glomerulonefritisom in žariščno-segmentno glomerulosklerozo GC so manj učinkoviti. Uporabite dva načina za uvajanje GK.

◊ Oralno: povprečni odmerek prednizona je 1 mg / kg / dan (običajno predpisan 2 meseca), nato pa postopno zmanjšanje (5 mg / teden v odmerku 30 mg / dan, nato 2,5-1, 25 mg / teden do popolne odpovedi).

◊ Pulzna terapija vključuje intravensko kapljico metilprednizolona v odmerku 1000 mg 1-krat na dan tri dni zapored. Običajno predpisana za hudo nefrotični sindrom, hitro napredovanje bolezni.

• citostatika (ciklofosfamid pri 2-3 mg / kg / dan, klorambucil pri 0,1-0,2 mg / kg / dan, ciklosporin pri 2,5-3,5 mg / kg / dan) so prikazani z aktivnimi oblikami glomerulonefritisa z visoko tveganje za napredovanje ledvične odpovedi, pa tudi ob prisotnosti kontraindikacij pri imenovanju GK, odsotnosti terapevtskega učinka ali razvoja izrazitih neželenih učinkov pri njihovi uporabi (v slednjem primeru raje uporabimo kombinirano uporabo, kar omogoča zmanjšanje odmerka GK). Zdravila v tej skupini so predpisana ustno; ciklofosfamid tudi v obliki impulzne terapije s 15 mg / kg (ali 0,6-0,75 g / m2 telesne površine) intravensko mesečno.

• Kombinirana uporaba HA in citostatikov velja za učinkovitejšo kot samostojno zdravljenje z HA. Shema Ponticelli predvideva izmenjavo ciklov terapije s prednizonom (1 mesecno trajanje) in klorambucilom (6 mesecev) za 6 mesecev. Na začetku mesečnega poteka zdravljenja s prednizonom izvajamo tridnevno pulzno terapijo z metilprednizolonom, preden je prednizon predpisan 0,4 mg / kg / dan peroralno za 27 preostalih dni. Mesečno zdravljenje s klorambucilom vključuje peroralno dajanje zdravila na 0,2 mg / kg / dan.

• Selektivni imunosupresivi: zdravila iz kalcinevrinske skupine - ciklosporin, mofetilmikofenolatni inhibitor nukleotidne sinteze, zaviralec intracelularnega prenosa signala iz receptorjev rastnega faktorja - sirolimus. Največje izkušnje so pridobili v zvezi s ciklosporinom (glej spodaj - "Obdelava posameznih morfoloških oblik"). Indikacije za zdravljenje s ciklosporinom so pogoste recidivi GC občutljivega nefrotičnega sindroma (z minimalnimi spremembami glomerulonefritisa) in nefrotičnega sindroma, ki je odporen proti GC (z žariščno segmentno glomerulosklerozo in membranskim glomerulonefritisom). Zaradi možnega nefrotoksičnega učinka je uporaba ciklosporina omejena na opazne sklerotične spremembe pri ledvični disfunkciji in hudi hipertenziji.

ANTIKOAGULANTI IN ANTIAGREGANTI

Zdravila teh skupin zdravil, ki se uporabljajo v kombiniranih shemah, s hipertenzivno obliko glomerulonefritisa in kroničnim glomerulonefritisom z izoliranim urinarnim sindromom in zmanjšano funkcijo ledvic. Dipiridamol je predpisan v odmerku 400-600 mg / dan, klopidogrel v odmerku 0,2-0,3 g / dan.

KOMBINIRANA TERAPIJA

To pomeni imenovanje tri komponentne sheme (citostatike ali GK, antiagregacijska sredstva, natrijev heparin) ali štirikomponentne sheme (GK, citostatiki, antiagregantni, natrijev heparin s prehodom na varfarin ali fenidion).

ANTIHIPPERENTIVNA IN NEFROPROTEKTIVNA TERAPIJA

V idealnem primeru je treba nadomestiti ne le sistemsko arterijsko, ampak tudi intraglomerularno hipertenzijo. Potrebno je omejiti porabo kuhinjske soli na 3-5 g / dan in opazovati posteljno počitek ob visokem krvnem tlaku. Vendar ima zdravljenje z zdravili največji učinek.

• Zaviralci ACE in zaviralci AT1-angiotenzinskih receptorjev poleg zmanjšanja krvnega tlaka zmanjšajo intraglomerularni kapilarni tlak, hiperfiltracijo in proteinurijo. Poleg tega zdravila v tej skupini zmanjšajo proinflamatorne učinke proteinurije, kar preprečuje aktivacijo transkripcijskega faktorja NF-β, ki ga inducira proteinurija.κB v tubularnih epitelnih celicah in sproščanje kemokinov v interstitium, zavirajo tubulointerstilno fibrozo z zaviranjem sinteze makrofagov in proliferirajočih fibroblastov glavnega profibrogenega citokina - transformirajočega faktorja rastiβ in z zmanjšanjem tvorbe inhibitorja aktivatorja plazminogena, ki zavira proces proteolitične razgradnje zunajceličnega matriksa. V povezavi s temi večplastnimi učinki se zaviralci ACE in blokatorji receptorjev angiotenzina AT1 sedaj štejejo kot osrednji del strategije za zaščito pred infekcijami. Zgodnji začetek zdravljenja z zaviralci ACE in / ali blokatorji angiotenzin receptorjev AT1 je bolj ugoden za zaviranje napredovanja CRF in njihova uporaba je upravičena tudi v primerih, ki jih ne spremlja hipertenzija.

◊ Od zaviralcev ACE se enalapril 5-20 mg / dan najpogosteje uporablja v 1-2 odmerkih, fosinopril 10-20 mg enkrat dnevno, trandolapril 2-8 mg enkrat dnevno in blokatorji angiotenzin receptorjev AT1 - Losartan, 25-100 mg / dan v 1-2 odmerkih, valsartan, 80-160 mg enkrat na dan, irbesartan, 150-300 mg enkrat dnevno. Odmerek zdravil se popravi glede na raven krvnega tlaka, serumsko koncentracijo kreatinina in kalija. Te dve skupini zdravil lahko kombiniramo med seboj, da dosežemo bolj izrazit antihipertenzivni in antiproteinurni učinek.

◊ Kontraindikacije za predpisovanje zaviralcev ACE: huda okvara ledvic (hiperkalemija, koncentracija kreatinina v serumu več kot 500-600 μmol / l), dvostranska stenoza ledvične arterije.

◊ V primeru hiperkalemije ali slabe tolerance ACE inhibitorjev so predpisani v manjših odmerkih v kombinaciji z zaviralci počasnih kalcijevih kanalov iz serije brez dihidropiridina.

• Od blokatorjev počasnih kalcijevih kanalov je priporočljivo dajati zdravila brez dihidropiridina (verapamil 120-480 mg / dan v 2-3 odmerkih, diltiazem 180-360 mg / dan v 2-3 odmerkih). Slow blokatorji kalcijevih kanalov serije dihidropiridina lahko zmanjšajo GFR, zato jih je mogoče uporabiti za hudo hipertenzijo v kombinaciji z drugimi zdravili. Slow blokatorji kalcijevih kanalov imajo poleg antihipertenzivov tudi antiproteinurni učinek, čeprav v manjšem obsegu kot zaviralci ACE. Antiproteinurni učinek te skupine zdravil je povezan predvsem z zmanjšanjem resnosti sistemske hipertenzije in antiagregacijskega delovanja.

• Statini (zaviralci reduktaze 3-hidroksi-3-metil-glutaril-koenzim A) imajo tudi nefroprotektivne lastnosti, protivnetni učinek statinov pa ni manj pomemben za izvedbo nefroprotekcije kot njihov antilipidemični učinek. Statini zavirajo izražanje inhibitorja aktivatorja plazminogena, izboljšajo sintezo aktivatorja tkivnega plazminogena. Simvastatin se predpisuje pri 20-40 mg / dan, fluvastatin pri 20-80 mg / dan itd.

• Trenutno lahko uporabite nove razrede zdravil, kot so zaviralci vazopeptidaze, endothelin-1 antagonisti, zdravila proti kemokini (AT, nevtralizirajoči kemokini, antagonisti receptorjev kemokina), inhibitorji protein kinaze, aktiviranje transkripcijskega faktorja NF-κB, et al. Nekatere od njih so že uspešno predklinično testirale.

ANTIOXIDANTNA TERAPIJA

Antioxidanti (na primer tokoferol, trimetazidin) pritegnejo pozornost mnogih raziskovalcev, vendar prepričljivi dokazi o njihovi učinkovitosti še niso bili pridobljeni.

Zdravljenje edemov

Z izrazitim sindromom edema omejujejo porabo namizne soli in predpisujejo počitek v postelji. Med diuretiki se najpogosteje uporablja furosemid. Ne uporabljajte hidroklorotiazida (okvarjeno ledvično delovanje); potrebna je previdnost glede diuretikov, ki varčujejo s kalijem (nevarnost hiperkalemije), gvanetidina in minoksidila (nenadna zadrževanja natrijevih ionov in zmanjšanje GFR).

OBRAVNAVA POSEBNIH MORFOLOŠKIH OBLIK

V kateri koli obliki kroničnega glomerulonefritisa, počitka v postelji, prehrane, simptomatske terapije (opisano zgoraj), je predpisano, če je mogoče odpraviti etiološki faktor (okužba, tumor). Značilnosti zdravljenja posameznih morfoloških oblik se večinoma nanašajo na patogenetično imunosupresivno zdravljenje.

Mezangioproliferativni glomerulonefritis

Pri počasi progresivnih variantah, tudi pri bolnikih z nefropatijo IgA z epizodami makro hematurije in minimalno proteinurijo, ni potrebe po imunosupresivni terapiji. Pri bolnikih z večjim tveganjem za napredovanje (označena proteinurija ali nefrotični sindrom, AH) je HA predpisan pri 1 mg / kg / dan v obdobju 2-3 mesecev, pri recidivih pa povečajo terapijo s citostatiki. Možna je uporaba treh in štirih komponent. Vendar pa učinek aktivnega imunosupresivnega zdravljenja na dolgoročno prognozo (trajanje vzdrževanja ledvičnih funkcij) v tej obliki glomerulonefritisa ostaja nejasen.

MEMBRANO-PROLIFERATIVNI (MESANGIOKAPILLARY) GLOMERULONEPHRITIS

Nobenih prepričljivih dokazov o koristih patogenetske obravnave te oblike glomerulonefritisa ni. Pomembnost zdravljenja osnovne bolezni je nesporna. Potrebna je kontrola AH; prednost imajo zaviralci ACE. V prisotnosti nefrotičnega sindroma in zmanjšanju delovanja ledvic je upravičeno kombinirano zdravljenje z HA in ciklofosfamidom peroralno ali v obliki impulzov, z dodatkom antiagregacijskih sredstev (dipiridamola) in antikoagulantov (varfarin, fenindion).

MEMBRANOUS GLOMERULONEPHRITIS

V zvezi z uporabo imunosupresivnega zdravljenja je mnenje dvoumno. Mnogi ljudje verjamejo, da bi morali imunosupresivi uporabljati le pri bolnikih z visoko proteinurijo in / ali ledvično odpovedjo, da bi se izognili njegovemu napredovanju, vendar pa so tudi pristaši o zgodnji uporabi "agresivnih" pristopov. Z monoterapijo z GK remisije ni mogoče doseči, boljše rezultate dosežemo s kombinirano uporabo GK in citotoksičnih zdravil, na primer po shemi Ponticelli z mesečnim menjavanjem metilprednizolona in klorambucila. Obstajajo podatki o uspešni uporabi pri membranskem glomerulonefritisnem pulznem zdravljenju s ciklofosfamidom 1 g intravensko mesečno. Kljub temu, zaradi pogostih spontanih remisij je treba v vsaki specifični situaciji pretehtati koristi in škodovati citostatiki. Danes se zdi primerno pri bolnikih z membranskim glomerulonefritisom brez nefrotičnega sindroma (s svojimi možnimi zapleti) in normalnim delovanjem ledvic, da predpišejo zaviralce ACE antiproteinurne in nefroprotektivne namene.

Glomerulonefritis z minimalnimi spremembami

Glomerulonefritis z minimalnimi spremembami zdravi GK. 90% otrok in 50% odraslih s to obliko glomerulonefritisa razvijejo remisijo v 8 tednih po zdravljenju s prednizonom. Pri odraslih je prednizolon predpisan pri 1-1,5 mg / kg 4 tedne, nato pa pri 1 mg / kg vsak drugi dan še 4 tedne. S povečanjem trajanja zdravljenja do 20-24 tednov se remisija pojavi pri 90% odraslih bolnikov. Imunosupresivi - ciklofosfamid pri 2-3 mg / kg / dan ali klorambucil pri 0,1-0,2 mg / kg / dan se uporabljajo v primerih, ko je HA v ustreznem odmerku neučinkovit, pa tudi, če po dolgotrajni uporabi ni mogoče odpovedati. zaradi pojava recidivov.

Kadar poskusi preprečijo ponovitev nefrotičnega sindroma s pomočjo alkilacijskih sredstev, se ciklosporin predpiše pri 3-5 mg / kg / dan (za otroke s 6 mg / m 2). Dolgotrajno zdravljenje se odmerek zdravila začne zniževati ne prej kot 6-12 mesecev po doseganju remisije; najnižji vzdrževalni odmerek (običajno 2,5-3,0 mg / kg) se včasih vzame celo 2 leti. Pri zdravljenju ciklosporina je treba spremljati njegovo koncentracijo v krvi. Pojav komplikacij (hipertenzija, hiperkalemija, zvišanje serumskega kreatinina za 30% od izhodišča in več) zahteva prilagoditev odmerka ali prekinitev zdravljenja. Pomanjkanje učinka zdravljenja s ciklosporinom z zadostno koncentracijo v krvi se oceni po 3-4 mesecih uporabe, po katerem se zdravilo prekliče.

FOKALNO-SEGMENTAL GLOMERULOSKLEROZA

Imunosupresivno zdravljenje ni dovolj učinkovito. Zmanjšanje resnosti proteinurije je opaženo pri 20-40% primerov z 8-tedensko zdravljenjem HA, učinkovitost se poveča na 70% s trajanjem terapije 16-24 tednov. Bolnikom z nefrotskim sindromom je predpisan prednizon v odmerku 1-1,2 mg / kg na dan v obdobju 3-4 mesecev, nato vsak drugi dan 2 meseca, po katerem se odmerek postopoma zmanjšuje, dokler se zdravilo popolnoma ne ukine. Učinkovitost citostatikov (ciklofosfamid, ciklosporin) je približno 50-60%, pri kombinirani uporabi citostatikov z HA pa se pogostost nadaljnjih poslabšanj zmanjša. Ciklofosfamid se lahko daje peroralno v odmerku 2-3 mg / kg / dan ali kot impulzna terapija z intravenskim odmerkom 1000 mg / dan enkrat na mesec. Pri odpornosti na HA je prednost ciklosporina (3-5 mg / kg / dan, peroralno), pri 25-50% bolnikov je remisija.

Fibrilarni imunotaksoidni glomerulonefritis

Zdravljenje fibrilarnega imunotaktičnega glomerulonefritisa ni bilo razvito. Dobili smo podatke o učinkovitosti presaditve ledvic.

Fibroplastični glomerulonefritis

Difuzna oblika fibroplastičnega glomerulonefritisa je precej kontraindikacija kot indikacija za aktivno imunosupresivno zdravljenje, ker se resolucija sklerotičnih procesov ne pojavi in ​​posledični stranski učinki zdravil so precej resni.

Obdelava kroničnega glomerulonefritisa po kliničnih oblikah

Izvedemo, ko je nemogoče izvesti biopsijo ledvice. V vseh kliničnih oblikah je treba najprej vplivati ​​na etiološki dejavnik, če se lahko ugotovi (okužba, tumorji, zdravila). Tudi pri pridobivanju podatkov iz morfološke študije ledvičnega tkiva so klinična merila za oceno resnosti in prognoze glomerulonefritisa pomembna za izbiro ustrezne terapije.

KRONIČNI GLOMERULAFFRITIS Z IZOLIRANIM URINARNIM SINDROMOM

V latentni obliki (brez AH in nespremenjenih funkcij ledvic) aktivna imunosupresivna terapija ni indicirana; redno spremljate z nadzorovanjem ravni krvnega tlaka in kreatinina v krvi. Če je proteinurija večja od 1 g / dan, so predpisani zaviralci ACE.

HEMATURIC FORM

Opažen je neučinkovit učinek prednizona in citostatikov. Pri bolnikih z izolirano hematurijo ali hematurijo v kombinaciji z majhno proteinurijo priporočamo dolgoročno uporabo zaviralcev ACE (tudi pri normalnem krvnem tlaku) in dipiridamola.

HIPERTONSKA OBLIKA

Nepogrešljivo pravilo - popravek hipertenzije, predvsem zaviralcev ACE. Treba si je prizadevati za znižanje krvnega tlaka na 120-125 / 80 mm Hg. Za poslabšanje (zlasti za tip akutno-nefritičnega sindroma) se citostatika uporablja kot sestavni del tristopenjske sheme. HA se lahko včasih predpisuje kot monoterapija v odmerku 0,5 mg / kg / dan (v smislu prednizona) po ustni votlini ali pri istem odmerku kot del kombiniranih režimov.

NEFROTIČNA OBLIKA KRONIČNEGA GLOMERULEEPHRITISA

Nefrotična oblika kroničnega glomerulonefritisa velja za indikacijo za dajanje prednizona (metilprednizolona) oralno in v obliki "pulzne terapije", citostatikov, antiagregacijskih sredstev in antikoagulantov. Uporabljeni diuretiki in antihiperlipidemična zdravila.

MIXED TYPE CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS

Kronični glomerulonefritis mešanega tipa se aktivno zdravi s tremi ali štirimi komponentami. Uporabite antihipertenzive, diuretike.

ZDRAVLJENJE SPA OBRAVNAVANJA

Glavni terapevtski dejavnik je vpliv suhega in toplega podnebja.

• Indikacije: latentna oblika glomerulonefritisa, hematurija brez grobe hematurije, hipertenzivna oblika s krvnim tlakom, ki ni višja od 180/105 mm Hg, nefrotična oblika pri remisiji.

• Kontraindikacije: poslabšanje glomerulonefritisa, izrazito poslabšanje ledvične funkcije, visoka AH, bruto hematurija. Začetne manifestacije kronične ledvične odpovedi se ne štejejo kot kontraindikacija za zdravljenje zdravljenja.

DISPENSATION

Bolniki s kroničnim glomerulonefritisom morajo biti pod stalnim nadzorom terapevtov (nefrologov). Pravila kliničnega pregleda za kronični glomerulonefritis se razvijejo ob upoštevanju klinične klasifikacije.

• Latentna in hematurna oblika. Pogostost obiskov - 2-krat na leto. Opazovani parametri: telesna teža, krvni tlak, fundus očesa, analiza urina po Nechyporenko, splošna analiza in elektroliti v krvi, proteinogram, vsebnost beljakovin v dnevnem urinu, koncentracija kreatinina v serumu, sečnina, Reberg-Tareev test. Letno ultrazvok ledvic. Kadar se bolnik s hematurijo posreduje za urologu.

• Hipertenzivna oblika - enake raziskovalne metode, vendar je treba opazovanje opraviti 1-krat v 1-3 mesecih.

• Nefrotična in mešana oblika. Obseg raziskav je enak, pogostost opazovanja - 1-krat v 1-2 mesecih. Posebno pozornost je treba nameniti resnosti sindroma edema in elektrolitne sestave krvi v povezavi z uporabo diuretikov.

Za indikacijo hospitalizacije se šteje poslabšanje katere koli oblike kroničnega glomerulonefritisa. Pri začasni invalidnosti (več kot 2 mesecih), ne da bi se obrnili na simptome bolezni, je treba obravnavati vprašanje invalidnosti.

NAPOVED

Mesangioproliferativni glomerulonefritis. Neželena napovedna vrednost ima proteinurijo, ki doseže prag nefrotičnega sindroma. V večini primerov ima IgA nefropatija benigni potek, vendar 20-40% bolnikov doseže terminalno stopnjo CRF. Neželeni napovedni dejavniki IgA-nefropatije: napredno starost, moški spol, proteinurija nad nefrotskim pragom (3,5 g / dan), poslabšanje ledvične funkcije pri prvem pojavu bolezni, odkrivanje ekstrakapilarne "polmeseče" ali hialinoze glomerul, intersticijska fibroza med biopsijo.

Membranski glomerulonefritis. Nefrotični sindrom v membranskem glomerulonefritisu spontano izgine pri 40% bolnikov, se ponovi v 40% in stalno nadaljuje s počasnim razvojem CRF pri 20% bolnikov. Neželeni napovedni dejavniki: moški spol, starost, vztrajna hipertenzija, huda proteinurija in hiperlipidemija, poslabšanje ledvičnih funkcij, pozno prepoznavanje paraneoplastične geneze glomerulonefritisa. Med komplikacijami možne tromboze ledvenih ven in pljučne embolije.

Membransko-proliferativni (mezangiokapilarni) glulonefritis na splošno ima neugodno prognozo, saj je patogenetska terapija v tej obliki neučinkovita. Dejavniki visokega tveganja napredovanja vključujejo odpoved ledvic do časa diagnoze, starost več kot 50 let, hipertenzijo, odkrivanje ekstrakapilarnih celičnih hemisfere v glomerulih ledvic.

Glomerulonefritis z minimalnimi spremembami prognostično ocenjuje ugodno. Spontane remisije opazimo pri 30-40% otrok, vendar v odrasli dobi so veliko bolj redke.

Focalna segmentna glomeruloskleroza. Neželeni napovedni dejavniki, ki kažejo na možnost hitrega napredovanja, vključujejo hipertenzijo v kombinaciji s trajnim refrakcijskim nefrotskim sindromom in trombotičnimi zapleti.

Fibrilarni imunotaktični glomerulonefritis se v 1-10 letih napreduje do končnega stadija CRF.

Fibroplastični glomerulonefritis - korak do sekundarnega gubanja ledvic in kronične ledvične odpovedi; ne pride do povratnega razvoja fibroplastičnih sprememb.

Nosečnice z glomerulonefritom so ogrožene zapletov med nosečnostjo in porodom.

Več Člankov O Ledvicah