Glavni Tumor

Biologija in medicina

Zaplete, ki se pojavijo pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo na hemodializi, lahko razdelimo na dve skupini. Nekateri od njih, tako imenovani zgodnji zapleti, se pojavljajo med hemodializo, predvsem zaradi neusklajenosti postopka hemodialize in uporabe opreme, ki ne izpolnjuje v celoti zahtev, določenih za to. Druga skupina zapletov, tako imenovane pozne zaplete, je posledica kronične ledvične odpovedi. Do neke mere se korigirajo z ustrezno terapijo z zdravili in dieto v ozadju polnopravne hemodialize. Zapleti prve skupine morajo vključevati velik seznam tehničnih težav, kot so: ruptura membrane, depresivnost sistema skozi krv, kršitev tehnologije priprave dializne tekočine, okvara avtomatizacije. Te zaplete pri bolnikih s CKD je treba zmanjšati na nič. Med rehabilitacijo bolnika z velikim odstotkom tehničnih težav pri dializi ni mogoče doseči.

Številni zgodnji zapleti imajo bolj zapleteno patogenezo in njihova diagnoza je možna s skrbnim kliničnim in ciljnim laboratorijskim pregledom pacienta med hemodializo.

Sindrom neravnovesja najprej opisuje Kennedy in drugi (1962). Z napredovalo stopnjo kronične ledvične bolezni pri bolnikih med prvim glavobolom na dializi pride do navzee, bruhanja, nihanj v krvnem tlaku in motenj srčnega ritma. Mehanizem razvoja sindroma neravnovesja je podrobno opisan v poglavju XVIII. Da bi preprečili sindrom, je treba prvo hemodializo opraviti na kratko in ne poskušajte odstraniti znatne količine dušikovih odpadkov v raztopini za dializo. S pojavom znakov sindroma, intravenskih osmotsko aktivnih snovi, je prikazana ledvena punkcija.

Med dializo je trda voda določena nevarnost. Opažamo s povečanjem vsebnosti kalcija v raztopini za dializo več kot 6,0 meq / l in magnezija nad 3,0 meq / L (Drukker et al., 1969). Pri bolnikih od 3 do 6 ur po pojavu dialize se pojavijo splošne šibkosti, glavoboli, zaspanost, mišična oslabelost, znojenje znoja, hipertenzija, navzea, bruhanje in pekoč občutek obraza. Sindrom je odvisen od povečanja dializata kalcijevih in magnezijevih ionov. V tem primeru hipermagnemija povzroči šibkost, šibkost in pekoč občutek obraza. V takih primerih je zaradi dializne hipertenzije dializo treba ustaviti.

Opisana je bila možnost pirogenskih reakcij in hemolize med hemodializo.

V ozadju hude mikroangiopatije se pojavi poslabšanje kroničnega glomerulonefritisa in Goodpasturejevega sindroma, ko se krvni tlak poveča. Ker celo ustrezna heparinizacija bolnika ne preprečuje, da bi se krvne celice sprijemale na dializno membrano (Marshall et al., 1974), je pogosta tromboza dializatorjev.

V takšnih primerih je treba kljub hematuriji in hemoptizi povečati odmerek heparina (Penington in Kincaid-Smith, 1971), s čimer se čas strjevanja krvi poveča na 30 minut.

Pomembno število zapletov, ki se pojavijo med zdravljenjem s hemodializo, je povezano s hipertenzijo, katere korekcija je bistvena točka pri zdravljenju bolnikov s kronično ledvično odpovedjo.

V večini primerov pomembno vlogo pri nastanku hipertenzije pripada zakasnitvi natrija in vode. Z "hipertenzijo, ki je odvisna od soli in vode" se poveča obseg plazemskega kroga, povečuje pa se tudi srčni utrip z normalno ali le nekoliko povečano periferno odpornostjo. Plazemske koncentracije renina, angiotenzina II pri teh bolnikih so običajno običajne ali nekoliko povišane (Brown in sod., 1971 a, b).

Odstranjevanje prekomernega natrija in vode na dializi je učinkovito sredstvo za odpravo hipertenzije pri tej kategoriji bolnikov. V prihodnosti je za ohranitev doseženega učinka potrebna omejitev prehrane soli in tekočine, zaradi česar povečanje telesne teže med interdializnim obdobjem ne presega 0,5 kg.

V majhnem odstotku primerov pa tudi pri močni dehidraciji ni mogoče popraviti hipertenzije (Brown et al., 1971; Verniory et al., 1972).

Opozoriti je treba, da se v tej skupini pacientov navadno zmanjša vsebnost izmenljivega natrija, vsebnost natrija v plazmi, volumen krožne plazme in zunajcelične tekočine, medtem ko se periferni upor znatno poviša. Prav tako se naravno povečajo ravni plazemske koncentracije renina, angiotenzina II in aldosterona (odvisnosti od odvisnosti od renina). Stopnja renina ima znano prognostično vrednost, ki omogoča določanje učinka dialize na krvni tlak (Brown et al., 1971 a, b).

V primeru visokega plazemskega renina hipertenzija korigira le dvostranska nefrektomija (Brown et al., 1971, Verniory et al., 1972; Schiff et al., 1973).

Z ultrafiltracijo hiponatremije smo pri 70% bolnikov, ki so prejemali redno dializo, uspeli zmanjšati hipertenzijo. Pri 1 bolniku, kateremu je bila dializa opravljena 1-krat na teden, se je njihov hipotenzivni učinek nadaljeval v naslednjih 2 dneh, nato pa se je krvni tlak ponovno povečal na prvotne številke.

Pri dveh bolnikih, kljub pravilnosti dializne terapije (3 seje na teden), ni bilo mogoče doseči korekcije hipertenzije. Hkrati je bila vsebnost renina v plazmi, preučevana v enem od njih, normalna.

Nestabilnost hemodinamika pogosto otežuje potek dialize, zaradi, po eni strani, prerazporeditev krvi (izguba krvi v napravi) ali hitro ultrafiltracijo (hipotenzivni reakcija), drugi - povečanje perifernega upora in povečanje minutnega volumna med dializo (prehodna hipertenzija) (Merrill sod., 1951; Frohlich et al., 1971).

Od 900 dializnih sej, izvedenih v naši kliniki, je bila v 11.3% primerov hipertenzija med dializo (zvišanje sistoličnega tlaka za 30 mm Hg in diastolično - za 20 mm Hg in več), dializa z antihipertenzivne reakcije so predstavljale le 1,4%. Včasih je bilo mogoče preprečiti nastanek hipotenzije na dializi, tako da izpolnite dializer, preden ga povežete s poliglucinom.

Pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo niso poročali o manifestacijah srčnega popuščanja. Praviloma pri bolnikih spremljajo miokardialna distrofija, hipertenzija, prekomerna hidrokotenca.

Degenerativne spremembe srčne mišice, povezane z metaboličnih motenj in anemije, klinično objavljenem kardiomegalija, tahikardija, spremembe EKG srčnega avskultacijo pogosto auscultated sistolični šum, galop, sem slabi ton.

Na tej podlagi prekritje arteriovenskih shunt ali kanala, skupaj s povečanjem srčnega proizvodnje, po mnenju nekaterih avtorjev, ki vodi k razvoju tahikardija, kongestivno srčno popuščanje nastane pojavov (Ahearn et al, 1972 ;. George et al., 1973).

Hkrati pa Thompson in ostali (1972), Lytton in ostali (1970) niso razkrili takšnega vzporednosti.

Po nastanku arteriovenske fistule smo opazili povečanje tahikardije - 3 od 13 bolnikov. Vsi trije so najprej imeli znake resne poškodbe srčne mišice (občasno so slišali povišan srčni utrip, spremembe EKG, kardiomegalija in ritem kanere). Tendenca natrija in vode, ki je povezana s končno stopnjo kronične ledvične odpovedi, pogosto povzroči povečano kratko sapo, nastanek napadov astme z obilico vlažnih črevesja v pljučih. Rentgenska študija, ki je bila izvedena na tem ozadju pri naših bolnikih, je v večini primerov pokazala eno ali drugo stopnjo nefrogenega pljučnega edema.

Dehidracijska terapija je primarno sredstvo za odpravo srčnega popuščanja in boj proti hiperhidraciji. Uporaba ultrafiltracije na dializi, omejevanje soli in tekočine v interdialnih dneh prispevajo k izginotju napadov brez dihanja, zmanjšanju kratkega dihanja, kašlju (Mehlod in sod., 1971). Pri zdravljenju srčnega popuščanja, nekateri avtorji priznavajo ustrezno uporabo srčnih glikozidov (Petrie, 1972), medtem ko drugi menijo neučinkoviti, da jih uporabljajo samo v akutni fazi srčnega popuščanja (Shimizu et al., 1966). V ozadju uporabe srčnih glikozidov nismo opazili pozitivnega hemodinamskega učinka, medtem ko je dehidracijska terapija v vseh primerih imela izrazit klinični učinek.

Pomembna točka zdravljenja je racionalna prehrana bolnikov na dializi. Uporaba diete, omejene s proteinom, zmanjša čas dialize brez znatnega povečanja sečnine med dnevi med dializo.

Hkrati bilo ugotovljeno, da pri bolnikih, ki se pogosto pojavijo stanje pomanjkanja proteina, zoper katero spojenega učinki nevropatije, progresivno anemijo razvija tanjšanja (Schupak et al, 1965 ;. Maher et al, 1965 ;. Gombos et al., 1968 ).

Ugotovljeno je bilo, da se med eno sejo dialize izgubi do 50% nujnih aminokislin, porabljenih čez dan, ali 0,75 g beljakovin na kg telesne teže (Rubini et al., 1968a, David et al., 1972).

Ker je sinteza proteinov izvede le, kadar se istočasna prisotnost v plazmi vseh esencialnih aminokislin, čeprav zadostno moč v kvalitativnem in kvantitativnem smislu zniža plazemske koncentracije med dializo, ki omejuje sintezo aminokislin proteina in s tem povezano zmanjšanje sinteze proteinov med dializo (pri Na splošno je čas dialize 15% življenj bolnikov) (Rubini et al., 1968a).

Večina avtorjev sedaj prepozna potrebo po prehrani z zadostno vsebnostjo beljakovin pri bolnikih na dializi (1 g / kg telesne mase ali 0,75 g / kg visoko biološke vrednosti beljakovin, Ginn et al., 1968, Shinaberger et al., 1968).

Infekcijske zaplete, vročinske razmere, kirurške posege, ki povečujejo katabolizem, hude proteinurije zahtevajo dodaten vnos beljakovin (David et al., 1972).

Pri 6 bolnikih, ki so prejemali hemodializno terapijo v naši kliniki in so bili na dieti z različno vsebnostjo beljakovin, so vsebnost albumina v serumu sčasoma proučevali.

Tabela 118 prikazuje dinamiko albumina in telesne mase. Med študijo bolniki niso imeli znakov nadhidracije.

V preglednici je razvidno, da je pri prvih dveh bolnikih, ki so prejeli nizko-beljakovinsko prehrano, ki je bila posledica, na eni strani, nezmožnosti za ustrezno dializno terapijo zaradi pogostih epizod tromboze šanta in na drugi - sočasne anoreksije, prišlo do znatnega zmanjšanja serumskih ravni albumin, ostro zmanjšanje telesne mase.

Hkrati so ostali bolniki imeli pozitivno dinamiko vsebnosti serumskega albumina, stabilnosti telesne mase ali celo povečanja (bolnik V.S.).

Izjema je bolnik J. E., ki je med zdravljenjem izgubil težo kljub zadostni količini beljakovin v prehrani. To je očitno posledica nalaganja nalezljivih zapletov (huda dvostranska konfluentna pljučnica in celulitis zadnjice).

Anemija pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo je precej stabilna in pogosto vztraja tudi v ozadju učinkovite dializne terapije. Pogosto ga poslabša izguba krvi, ki jo povzroči nepopolno vračanje krvi iz naprave ali znatno količino laboratorijskih raziskav. To vodi v razvoj pomanjkanja železa, zahteva transfuzijo krvi za nadomestne namene ali predpisovanje železovih pripravkov (glej poglavje XI za podrobnosti).

Treba je opozoriti, da nimajo neodvisne vloge pri odpravljanju anemije za transfuzijo krvi. Nobenemu od naših bolnikov ni uspelo doseči stalnega povečanja hemoglobina zaradi transfuzije krvi (včasih do 2 litrov na mesec).

Obenem je treba opozoriti, da zmanjšanje krvne izgube na dializi, povečanje njegove učinkovitosti v kombinaciji s popolno prehrano, izboljšuje oblikovanje krvi in ​​prispeva k povečanju hemoglobina (Koch et al., 1974).

Torej, pri enem od naših bolnikov, en mesec po začetku dializnega zdravljenja, se je hemoglobin povečal s 4,8 g% na 8 g% in je bil nato shranjen na tej ravni brez transfuzije krvi.

Da bi odpravili anemijo, nekateri avtorji predlagajo uvedbo androgenov (testosteron 250-500 mg na teden - Shaldon in ostali, 1971; Koch et al., 1974), vendar ugotavlja, da čeprav androgeni prispevajo k povečanju hematokritov, se ta učinek razvije le skozi 6 mesecev po začetku zdravljenja se izkaže, da je začasna: z odpravo drog se anemija ponovno poveča.

Ker se pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic na dializi zmanjša uremična zastrupitev, se poveča občutljivost za kostno delovanje na paratiroidni hormon (PTH), zato se lahko pojavijo tudi spremembe sekundarnega hiperparatiroidizma.

Najpogosteje se to izrazi v tvorbi ali napredovanju kalcifikacij mehkih tkiv. Verjetnost njihove nastajanja se poveča v primeru vztrajne fosfatemije, saj se v tem primeru zaradi obstoječe hiperkalciemije poveča koeficient - Ca X P.

Včasih se uporablja za zatiranje sekvence PTH, povečanje vsebnosti kalcija v dializirni tekočini ne preprečuje napredovanja kostne patologije (Ritz et al., 1974) in prispeva k trajnemu pruritusu pruritusa, povezanega z odlaganjem kalcija v koži, navzeo, bruhanjem, zvišano želodčno sekrecijo, (Coburn et al., 1969; Partit et al., 1971). V nekaterih primerih povečanje kalcija v dializirni tekočini vodi do hipertenzije med dializo (Freeman et al., 1967a). Torej, pri enem od naših bolnikov, ko uporabljamo dializirno tekočino z vsebnostjo kalcija 5-6 mEq / L, 8 mesecev po začetku zdravljenja, se je razvila anoreksija, slabost, bruhanje in vztrajnost pruritusa. na koži prsnega koša in okončin so se pojavili papularni elementi, ki počasi resorbirajo in zapuščajo pikčasto pigmentacijo. V literaturi so podobni opisi (Vosik et al., 1972; Posey et al., 1967). Povezan je z odlaganjem kalcija v koži zaradi sekundarnega hiperparatiroidizma.

Po desetih mesecih od začetka zdravljenja je pacient, ki smo ga opazili (kalcij dializne tekočine 5-6 mEq / l) pokazali znake gastrointestinalne krvavitve, zato je bila kontinuirana dializna terapija nemogoča in je umrla. Ob obdukciji smo identificirali akutne razjede dvanajstnika.

Trenutno večina avtorjev priporoča uporabo dializirne tekočine s koncentracijo kalcija 5-7 mg% (Fleming et al., 1974; Bone et al., 1972; Bishop et al., 1972). To preprečuje izgubo kalcija med dializo in zagotavlja nekoliko pozitivno ravnovesje.

Uporaba hipofarhije ultrafiltracije za korekcijo hipertenzije je primerna za številne avtorje (M. Ya. Ratner, 1974; Schupak et al., 1967). Po drugi strani sta Stewart in drugi (1972), Gotloib in ostali (1972) ugotovili, da so bolniki imeli konvulzije pri uporabi dializirne tekočine z nizko vsebnostjo natrija. Povezani so z intracelularno hiperhidracijo, ki nastane zaradi izgube ekstracelularnega natrija zaradi nastanka pomembnega gradienta njegove koncentracije med krvjo in dializo. Med dializo s koncentracijo natrija v dializirami raztopine 118-125 mEq / l so opazili konvulzije pri 5 bolnikih, pri enem bolniku pa je bil napad krčev skupaj z 10-urno izgubo zavesti; nevrološki simptomi, ki so skladni s kliniko edemov možganov.

Kratkotrajne napade krčev, ki so se pojavile med dializo pri preostalih bolnikih, so bile prekinjene z intravenskim dajanjem hipertonične raztopine natrijevega klorida.

Infekcijski hepatitis je bolj ali manj pogost v vseh centrih za dializo. Večji del virusnega hepatitisa je povezan z virusom "B", katerega inkubacijsko obdobje je 8-24 tednov.

Kot je navedeno v literaturi, so pri bolnikih s kronično ledvično insuficienco na dializi pogoste anikterične subklinične oblike hepatitisa (Curtis et al., 1969; Goldsmith, 1973). Glavna merila za diagnosticiranje v teh primerih so odkrivanje avstralskega antigena v serumu in zvišanje koncentracije glukoze v krvi v krvi.

Avstralski antigen, katerega odkrivanje je praviloma pred kliničnimi manifestacijami bolezni, običajno traja dolgo časa v krvi teh bolnikov (od nekaj mesecev do nekaj let). Vsebnost HPT v serumu običajno ne doseže velikega števila (praviloma ne višja od 1000 ie).

Da bi preprečili hepatitis, je priporočljivo preprečiti transfuzijo krvi ali zmanjšati njihovo število; bolnike, ki so bili zdravljeni, se pregledajo zaradi prisotnosti AAG v krvi ali antigenu; v prihodnosti se te študije, kot tudi določitev serumskega HPT, opravijo mesečno. Priporočamo uporabo sistemov za enkratno uporabo ali posameznega sklopa cevi in ​​instrumentov za vsakega bolnika. Osebje mora nositi rokavice, spremeniti obleke in čevlje, ločeno sobo za obroke in ločene jedi.

Hemodializa

Hemodializa je metoda čiščenja krvi z selektivno odstranitvijo toksinov prek umetne sempermeabilne membrane. Uporablja se pri bolnikih z akutno in kronično ledvično odpovedjo.

"Oče" hemodialize se šteje kot škotski kemik Graham, ki je leta 1856 opisal proces difuzije, ki ga je imenoval "dializa". S postopkom difuzije je razumel gibanje v vodi topnih snovi z majhno molekulsko maso skozi polpropustno membrano iz bolj koncentrirane raztopine (urina) v manj koncentrirano (destilirano vodo). Prvič pri človeku je hemodializo opravil Georg Haas leta 1911 v Strasbourgu. Kot filtri za čiščenje krvi smo uporabili koloidne membrane v obliki tankih cevi. Kot sredstvo za redčenje krvi je sprva uporabljalo hiruidin (zdravilo, pridobljeno iz izločanja slinavke žleze medicinske pijace), nato pa heparin (izvleček iz govedoreje). Haasov dializni stroj je bil impresiven po velikosti. Sestavljalo je osem cilindričnih posod, napolnjenih z dializno tekočino, znotraj katere so bile cevi, skozi katere je teče krv.

Haas hemodializa stroj.

Med leti 1926 in 1928 je pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo opravil približno 20 sej hemodialize. Vsaka hemodializa je trajala približno 60 minut. Na žalost so vsi bolniki v kratkem času umrli zaradi zastrupitve in zastrupitve s krvjo.

Leta 1943 je W. Kolff najprej uporabil celofanske membrane kot filtre. Po hemodializi je umrlo 15 bolnikov z akutno poškodbo ledvic. In samo po šestnajstem pacientu je preživela po dveh sejah dialize, ledvična odpoved je bila ozdravljena. Ta način zdravljenja so močno kritizirali člani znanstvene skupnosti. In samo izum plamenske fotometrije J. Merrila - metoda za ocenjevanje kemijskega sestava krvi, je bistveno zmanjšala smrtnost pacientov zaradi kršitev vode in ravnotežja elektrolitov.

Trenutno je široka porazdelitev hemodialize v medicini pomagala rešiti življenje milijonov bolnikov z akutno in kronično ledvično odpovedjo.

Indikacije za hemodializo

Izvajanje hemodialize je prikazano pod naslednjimi pogoji.

• znaki uremika (zaradi kopičenja v krvi škodljivih snovi, ki se ne izločajo pri boleznih ledvic): omotičnost, ponavljajoče bruhanje, šibkost, rahla vročina, nestabilen tlak.

• odvečna tekočina, ki se manifestira v obliki edema, odpornega na zdravljenje, kot tudi povečanje ali zmanjšanje koncentracije kalija, natrija, klora v krvi.

• hudo okvaro delovanja ledvic: hitrost glomerularne filtracije pod 10 ml / min (pri otrocih in bolnikih s sladkorno boleznijo manj kot 15 ml / min).

• dekompenzirana acidoza - pogoj, povezan s povečanjem kislosti v krvi (pH) manj kot 7,35.

• smrtno nevarno otekanje možganov in pljuč, povezanih z zastrupitvijo telesa.

Kontraindikacije na hemodializo

Pri kronični hemodializi se razlikujejo naslednje kontraindikacije:

• izrazito znižanje krvnega tlaka, povezano s pomembno izgubo krvi ali sproščanjem velikih količin urina, na primer v začetnem obdobju z nefrotskim sindromom.

• krvavitev krvnih strdkov z veliko verjetnostjo razvoja obsežnih krvavitev

• bolezni srca in ožilja v fazi dekompenzacije, pri kateri seja hemodialize dramatično otežuje bolnikovo stanje.

• aktivni vnetni proces, na primer tuberkuloza notranjih organov, sepse.

• rak z metastazami

• duševne bolezni bolnika.

V izrednih razmerah za sejo akutne hemodialize ni kontraindikacij.

Postopek hemodialize

Akutna hemodializa je indicirana pri kritično bolnih bolnikih z akutno ledvično odpovedjo. Praviloma se izvaja v enoti za intenzivno nego. Število in pogostost postopkov je odvisna od resnosti bolnikovega stanja. Praviloma gre za dnevne dolge seje. V ugodnih pogojih je mogoče delovanje ledvic povrniti z napako ali v celoti ali v hudih primerih tudi s kronično ledvično odpovedjo.

Kronična hemodializa se izvaja pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic v končni fazi. Za njeno izvajanje ni potrebe po hospitalizaciji. Bolniki potujejo od doma do ambulantnih centrov ali dializnih prostorov v bolnišnici. Po postopku se vrnejo domov, kar pomeni, da se njihova kakovost življenja skoraj ne zmanjša.

Če želite opraviti sejo hemodialize, je treba bolnika povezati z napravo "umetna ledvica". Prej pacient tvori stalni ali začasni žilni dostop. Začasni žilni dostopi, kot je kateterizacija velikih žil (subklavske, žlezne, femoralne vene) v sodobnih razmerah, se uporabljajo samo za nujni postopek.

Centralni kateter v subklavski veni.

Njihova dolgotrajna uporaba je prepovedana zaradi njihove možne suppuration z dolgotrajnim stanjem in razvojem katetersko povezane sepse.

Trenutno je zlati standard za ustrezen žilni dostop tvorba arteriovenske fistule. Praviloma se med operacijo pojavi šivanje radialne arterije (podlaktne fistule) ali brahialne arterije (ramena fistula) s sapeno veno. Posledica tega je, da vena krvi iz arterije pod visokim pritiskom. Stena vene se zgosti, njen lumen postane širši, vena se ne zlomi pri visoki hitrosti vzorčenja krvi.

Ta proces se imenuje arterialna veinizacija. To omogoča, da se žilo z debelimi iglami prebere žilo za hemodializo.

Stalni vaskularni pristop vključuje namestitev stalnega (trajnega) katetra in ranžiranja. Stalni katetri so posebej zdravljeni za preprečevanje nastanka okužbe in če se pravilno uporabljajo, služijo več let. Ko obhodi arterije in vene so povezani s sintetično protezo. Stalni katetri in arteriovenski shunti so prednostni, če je nemogoče oblikovati naravno arteriovensko fistulo, na primer z ohlapno vrsto vaskularne strukture ali zelo tanko sprejemno arterijo.

Naprava "umetna ledvica" je izdelek v obliki majhnega bloka, nasičenega z električnimi in hidravličnimi sistemi, ki zagotavljajo varen in učinkovit postopek čiščenja krvi pred toksini.

Sodobna aparatura "umetna ledvica".

Sodobne mobilne naprave se odlikujejo z enostavnim upravljanjem in vzdrževanjem. Vsaka naprava za "umetno ledvico" je sestavljena iz več blokov. Obtočna enota vključuje črpalke, ki omogočajo pretok krvi v dializer. Standardna seja hemodialize poteka s pretokom krvi 250-350 ml / min. V enoti dializata se ultrazvočni koncentrat vode in soli zmeša v določenem razmerju za pripravo končnega dializata. Pravilna sestava dializata ima ključno vlogo pri zagotavljanju varnosti pacienta med dializo. Ekstrakcijska enota vključuje linije za dializo in krvni obtok. Dializer je filter, v katerem poteka postopek čiščenja krvi iz toksinov in nasičenje z uporabnimi snovmi.

Videz kapilarnega dializera.

Glavne značilnosti dializatorja so aktivna površina, sposobnost čiščenja in način sterilizacije dializatorja sta neposredno odvisna od velikosti. Trenutno so prednostni dializatorji, sterilizirani z obsevanjem gama ali vročo paro. Glede na trenutne smernice ponovna uporaba dializatorjev ni priporočljiva. Kapilarni dializatorji s sintetičnim polisulfonom, helixonom, poliamidi in drugimi membranami so trenutno najvarnejši in najbolj učinkoviti.

Nadzorni in nadzorni sistem za čiščenje krvi sestavljajo številni senzorji, katerih glavna naloga je zagotoviti učinkovit proces čiščenja krvi in ​​varnost pacientov.

Trenutno je priporočljivo voditi seje kronične hemodialize 3-krat na teden vsaj 4 ure. Čas dialize, pretok krvi in ​​vrsta dializatorja se izračunata na podlagi teže bolnika, starosti in preostale ledvične funkcije.

Z ekipo reševalnega vozila, poseben prevoz ali samostojno pacient pride na mestu hemodialize. V garderobi zapusti zunanjo oblačilo, spremeni v čista zamenljiva oblačila in čevlje, se dviga v sobi za dializo. Pred vsakim postopkom zdravstveno osebje tehta bolnika (da bi ocenilo povečanje tekočine v interdializi), merilo krvnega tlaka, srčni utrip, ocenjuje nekatere druge fizične lastnosti. Ko je bolnik v stabilnem stanju, zdravnik sprejme odločitev o začetku hemodialize.

Izvedite hemodializo v sobi za dializo.

Za povezavo z aparatom "umetna ledvica" se na mestu fistule, proteze ali v prisotnosti katetra izvaja žilčna punkta, povezava linij krvnega obtoka v pristanišča katetra. Pri polnjenju avtocest s krvjo se heparin vbrizga, da se prepreči nastajanje krvnih strdkov. Med sejo hemodialize zdravstveno osebje oceni bolnikovo stanje (krvni tlak, srčni utrip, telesno temperaturo) in, če je potrebno, popravi program zdravljenja.

Po zaključku seje se bolnik stehta (za oceno količine vnosa tekočine in določitev "suhe" teže, to je, težo brez presežne tekočine), prejme zdravniško priporočilo za interdializno obdobje in gre domov.

Enkrat na mesec pacient vzame kri za analizo, kar omogoča oceno stopnje čiščenja krvi in, če je potrebno, prilagodite program hemodialize. Tudi pri preučevanju krvi se določi koncentracija hemoglobina, eritrocitov, hematokrita, metabolizma železa v telesu za določitev nadaljnjih taktik zdravljenja anemije ter ravni kalcija, fosforja, paratiroidnega hormona in metabolitov vitamina D za korekcijo metabolizma fosfora in kalcija. Hepatitis B, C, HIV in bleda treponema v krvi bolnikov se določata vsakih 6 mesecev. Vsi bolniki, ki se zdravijo s hemodializo, morajo biti cepljeni proti virusom hepatitisa B in C. Po potrebi so možne tudi druge laboratorijske in instrumentalne analize ter strokovna posvetovanja.

Možni zapleti hemodialize

Kljub svoji navidezni preprostosti je vsaka hemodializa seja resen postopek, ki lahko povzroči resne zaplete.

• padec krvnega tlaka je eden najpogostejših zapletov na hemodializi. Predispozicijski faktorji so starost in sočasne bolezni kardiovaskularnega sistema. Praviloma je znižanje krvnega tlaka povezano z velikim obsegom ali hitrostjo vnosa tekočine med dializo. Zdravljenje se izvaja z zmanjševanjem parametrov vnosa in obnavljanjem pomanjkanja tekočine.

• Povečan krvni tlak je tudi resen zaplet, ki brez zdravljenja lahko povzroči srčni napad ali kap. Pri zdravljenju hipertenzije je prednostna ustrezna uporaba tekočine in uporaba hipertenzivnih zdravil.

• Mišični krči so običajno povezani s prekomernim vnosom tekočine. Zdravljenje obsega ustavitev zbiranja tekočin in raztopin za injiciranje hipertonske glede na krvno plazmo.

• Slabost in bruhanje, povezano s padcem krvnega tlaka, pa tudi disfunkcijo organov prebavil prebavil. Zdravljenje mora biti usmerjeno k zvišanju krvnega tlaka, uvedbi antiemetikov, zdravljenju povezanih bolezni prebavil.

• Pogosto je glavobol na dializi povezan z visokim ali nizkim tlakom. Zdravljenje je v korekciji krvnega tlaka in dajanju zdravil proti bolečinam.

• zvišana telesna temperatura je običajno povezana z okužbo ali biokompatibilnostjo. Če se sumi na nalezljivo bolezen, je indicirano antibakterijsko zdravilo.

• Reakcija biokompatibilnosti je odziv človeškega telesa na krvni stik s sestavinami umetnega ledvenega stroja. Izkaže se v obliki alergijske reakcije zaradi vrste anafilaktičnega šoka ali pirogene reakcije, ki jo spremlja zvišanje temperature, zmanjšanje števila krvnih levkocitov, bolečine v hrbtu. Za anafilaktični šok je značilen izrazit padec tlaka, težko dihanje in zahteva takojšnjo prekinitev dialize in nujne nege. V primeru pirogenske reakcije je indicirano nadaljevanje dialize s simptomatskim zdravljenjem. Pozneje je priporočljivo prepoznati material, na katerega ima bolnik reakcijo, in jo nadomestiti z varnejšo podobo.

• Bolniki s tako hudimi komplikacijami kot sindrom neravnotežja, aritmije, otekanje možganov in pljuč morajo biti v enoti za intenzivno nego pod nadzorom strokovnjakov.

Pričakovana življenjska doba bolnikov med sejami na hemodializi je v povprečju 10-15 let, v skladu z režimom pitne vode, ustreznim žilnim dostopom in pravilnim zdravljenjem.

Hemodializa

Pri hemodializi se bolnikova kri dovede v dializer, ki vsebuje dva tekoča oddelka, ki sta sestavljeni serijsko ali vzporedno z vdelanimi votlinami kapilarnih vlaken in listi polpropustnih membran. V kateri koli konfiguraciji krv v prvem predelku teče vzdolž ene strani semipermeabilne membrane, in kristalidna raztopina teče vzdolž druge strani v drugem predelku v nasprotni smeri. Gradienti koncentracije raztopine med krvjo in dializatom vodijo do želenih sprememb snovi, raztopljenih v pacientovi krvni plazmi, na primer do zmanjšanja koncentracij sečnine in kreatinina, do povečanja HC03 in poravnavo koncentracij natrija, klora, kalija in magnezija. Prostor za dializat je pod negativnim pritiskom glede na krvni predel, da se prepreči filtriranje dializata v krvni obtok in odstranite odvečno tekočino iz krvnega obtoka. Dializna kri se nato vrne pacientu.

Žilni dostop.

Hemodializa zahteva nastanek vaskularnega dostopa, ki se doseže s časovno kateterizacijo osrednje vene ali s kirurško ustvarjanjem arteriovenske fistule. Začasna kateterizacija osrednje vene se ponavadi uporablja le, če arteriovenna fistula ni oblikovana ali ni pripravljena za uporabo. Glavna prednost je, da je kateter mogoče hitro namestiti pri bolnikih, ki potrebujejo nujno dializo; Glavne pomanjkljivosti so razmeroma majhen kaliter katetra, ki ne omogoča zadostnega pretoka krvi za doseganje optimalnega očistka in visoko tveganje za okužbo mesta vstavitve katetra in tromboze. Dostop do katetra je najbolje doseči s kateterizacijo prave notranje jugularne vene. Večina venskih katetrov ostane primerna za 2-6 tednov, s strogim aseptičnim oskrbo kože in uporabo katetra samo za hemodializo. Poleg tega imajo katetri s podkožnim tunelom in tkivno manšeto daljše trajanje in so lahko koristni za bolnike, ki ne morejo ustvarjati običajnega dostopa.

Kirurške arteriovenske fistule so boljše od osrednjih venskih katetrov, ker so okužene manj pogosto in bolj redko. Vendar so tudi nagnjeni k zapletom. Da bi na novo oblikovana fistula dozorela in bila primerna, lahko traja od 3 do 6 mesecev, zato je treba za bolnika s kronično odpovedjo ledvic vnaprej ustvariti fistulo s 25 do 30 ml / min glomerularno filtracijo. Kirurški postopek vključuje anastomozo med radialno, brahijsko ali femoralno arterijo s sosednjo veno vrste "konec vene na strani arterije". Če sosednja vena ni primerna za ustvarjanje fistule, se uporablja vaskularna proteza. Pri bolnikih s slabimi venami se lahko uporabi avtologni presadek velike sapenske vene.

Bolniki in zdravniki morajo biti pozorni na znake okužbe, trombozo, psevdoaneurizme ali anevrizme, saj so zapleti vaskularnega dostopa precej pogosti, znatno omejujejo kakovost hemodialize, povečajo pogostnost dolgotrajnih zapletov in smrtnosti. Te spremembe vključujejo bolečine, eritem, poškodbe kože in pomanjkanje impulza na območju dostopa, hematom na območju dostopa in podaljšano krvavitev iz mesta prebadanja dializne kanile.

Prepustnost fistule je mogoče preveriti z ultrazvokom ali venskim merjenjem tlaka. Zdravljenje tromboze, psevdoanurizme ali anevrizme lahko zahteva angioplastiko, stentiranje in odpiranje operacij.

Zapleti hemodialize.

Zapleti so navedeni v tabeli. 234-2. Hipotenzija je pogostejša, ima številne vzroke, vključno s hitrim dehidracijo, osmotskimi premiki, prisotnostjo soli ocetne kisline v dializatu, vazodilatacijo zaradi visoke temperature in predhodnimi boleznimi. Mnogi bolniki imajo tudi krče, srbenje, slabost in bruhanje, glavobol in bolečine v prsnem košu in spodnjem delu hrbta. V večini primerov se pojavijo zapleti iz neznanega razloga, nekateri pa so lahko del sindroma prve uporabe ali sindroma dializnega neravnovesja. Bolj težki primeri dializnega neravnovesja se kažejo v obliki dezorientacije, napetosti, zamegljenega vida, omamljanja in napadov, kar velja za vzrok edemov možganov. Amyloidosis se razvije pri bolnikih, ki so že več let na hemodializi, in se kaže s sindromom karpalnega kanala, kostnimi cistami, artritisom in spondiloartropatijo materničnega vratu.

Prognoza za hemodializo.

Celotna smrtnost bolnikov s hemodializo je 25%, predvsem zaradi kardiovaskularnih bolezni, okužbe in odprave hemodialize. Skupna 5-letna stopnja preživetja na ozadju hemodialize je 35%, manjša pa je pri sladkorni bolezni in večja pri glomerulonefritisu. Američani Afrike imajo višjo stopnjo preživetja v vseh starostnih skupinah. Dejavniki, ki prispevajo k umrljivosti, vključujejo komorbidnosti, starost, podhranjenost in pozno dializo.

Učinki hemodialize

Ledvice so vključene v delovanje številnih telesnih sistemov. Motnje ledvic povzročajo disfunkcijo različnih organov. Hemodializa je metoda čiščenja krvi z umetnim aparatom za ledvice. Uporablja se, če ni mogoče očistiti krvi iz strupenih snovi na naravni način.

Plazemski proteini med čiščenjem ostanejo nespremenjeni. Hemodializa obravnava odpoved ledvic, kar bistveno podaljša življenjsko dobo pacienta in izboljša njegovo kakovost. Na žalost, učinki hemodialize povzročajo različne motnje.

Zdravnik predpisuje hemodializo, z ostankom sposobnosti ledvic, da opravi 15% svojih funkcij. Pogosto se bolnik pritožuje zaradi simptomov:

  • Stalna navzea, ki se pogosto izliva v bruhanje.
  • Hudo otekanje različnih organov.
  • Slabost, ki se kaže v utrujenosti.

O postopku

Hemodializa zagotavlja pomembno pomoč obolelim ledvicam: krvni tlak je nadzorovan, ravnotežje elektrolitov je normalno in ohranja se normalna kislinsko-bazična ravnovesje. Hemodializa je predpisana na podlagi naslednjih kazalcev: bolnikovega zdravstvenega stanja, delovanja ledvic (po rezultatih laboratorijskih testov), ​​simptomov, kakovosti življenja, pripravljenosti bolnika za trajne postopke.

Bolezen ledvic najpogosteje povzročijo bolezni: diabetes, hipertenzija, glomerulinefritis, vnetje krvnih žil, policistična ledvična bolezen. Pomembno je! Možni so tudi primeri nenadne okvare ledvic s poškodbami, kirurškimi posegi, srčnim popuščanjem.

Vsako leto bo izboljšan dizajn umetnega ledvenega aparata. Najbolj priljubljeni modeli umetne ledvice so medicinski pripomočki z visoko intenzivnostjo krvne dialize, ki so preprosti in varni za uporabo, majhni in niso zelo dragi.

Načela najnovejših domačih modelov ostajajo nespremenjeni: 2 ločeni odseki z 2 črpalkami. Naprava ima napravo za regionalno heparinizacijo. Ta model je primeren za zdravljenje bolnikov s kronično boleznijo, saj je možno zmanjšati površino dialize.

Vzroki zapletov

V večini primerov je hemodializa zapletena s podaljšano uporabo. Ranljivost na hemodializi je žilni dostop. Čiščenje je možno, če je pretok krvi višji od 300 ml / min. V žilah se krvni pretok giblje počasneje, kot je potrebno.

Mnogokrat je nevarna za kateterizacijo arterij, zato se nahaja fistula med bližnjo arterijo in veno. Lahko jih poveže tudi s šantom. Fistula ali šunt se prebija z iglo, tako dobljeni tok krvi je dovolj za čiščenje z umetnim aparatom za ledvice.

Če je nemogoče postaviti fistulo ali šant, se kateter vstavi v notranjo jugularno veno. Uporaba shunts in fistul pogosto povzroči nastanek tromboze in okužb. Najpogosteje v takih primerih pride do hospitalizacije bolnikov.

Hipotenzija med čiščenjem krvi z umetno ledvico se pojavi v naslednjih primerih:

  • Zmanjšanje krvnega tlaka zaradi gibanja krvi v napravo.
  • Zmanjšanje količine vode zaradi filtracije.
  • Če se uporabljajo antihipertenzivi.

Negativni učinki

Hemodializa je edini način, razen za presaditev organov, ki omogoča bolniku z ledvično insuficienco, da živi. Vendar ima metoda več negativnih posledic, zapleti hemodialize vplivajo na kakovost življenja bolnika. Ti negativni učinki vključujejo spodaj opisane pogoje.

Hipotenzija

Pojavijo se kot posledica zmanjšanja BCC zaradi hitre odstranitve tekočine iz krvi, kar povzroči znižanje krvnega tlaka.

Hipertenzija

Pri bolnikih s hemodializo v prisotnosti hipertenzije so zapleteni:

  • Poškodovane posode, ki vodijo k razvoju kapi.
  • Srčno popuščanje.
  • Slabost vida.
  • Zmanjšana funkcija ledvic.

Slabost in bruhanje

10% bolnikov se sooča z manifestacijo teh simptomov, za večino katerih bi morala zmanjšati hitrost pretoka krvi na začetku hemodialize za 1/3.

Bolečina v glavi

Bolečina je povezana z močnimi nihanji krvnega tlaka. Pogosteje je to znak osmotskega ravnotežja.

Motnje srčnega ritma

Neuspeh srčnega ritma spremljajo hude bolečine v prsnem košu. Po normalizaciji krvnega tlaka, zmanjšanju hitrosti krvnega obtoka, se odpravijo boleči simptomi.

Srbeča koža

Simptom povzroči neuspelost metabolizma fosforja in kalcija v intervalu med hemodializo, predpisano zdravilno terapijo in vitaminom D.

Anemija

To kaže na zmanjšanje potrebnega števila rdečih krvnih celic v krvi, ki nosijo kisik v tkivu. Pri hemodializi se zaradi takšnih razlogov razvije anemija:

  • Pomanjkanje hormona, ki ga proizvajajo ledvice, da spodbudi nastanek rdečih krvnih celic.
  • Zaradi krvavitve, izgube krvi med dializo.
  • Zmanjšanje vnosa železa zaradi prehranskih potreb.

Bolezni okostja

Pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic je absorpcija kalcija, fosforja poslabšana in telo tudi prejme manj vitamina D, kar je vzrok za močno krhkost kosti.

Perikarditis

Pojavijo se zaradi odsotnosti hemodialize, ko se tekočina nabira v srčnem prostoru, kar ovira srčne krče in vodi do zmanjšanja pretoka krvi.

Hiperkalemija

Če bolnikova prehrana vsebuje visoko koncentracijo kalija, lahko to povzroči zastoj srca.

Periferna nevropatija

Občutljivost okončin zaradi razvoja diabetesa mellitusa, pomanjkanja vitamina B12.

Izčrpavanje

Eden najhujših pojavov je izčrpanost. Čeprav nekateri zdravniki menijo, da je komplikacija kronične ledvične odpovedi, in kronična hemodializa deluje kot provokativna manipulacija za povečanje katabolizma in izgube aminokislin. Za napolnitev telesa s proteini in kalorijami bolniki prejmejo večjo prehrano.

Sequels redki

Sčasoma bodo izboljšani stroji za hemodializo. Zelo redko se zabeleži med čiščenjem krvi z umetno patološko ledvico:

  • Zračna embolija.
  • Krvavitev.
  • Hemoliza (uničenje rdečih krvnih celic, v katerem se sprosti hemoglobin).

Redko označene reakcije telesa na material, iz katerega je izdelana membrana: bolečina v hrbtu, prsni koš, krči bronhijev. Zdravilo Heparin se uporablja za preprečevanje tromboze, kar lahko povzroči gastrointestinalne krvavitve.

Kdaj ne izvajate postopka za preprečevanje zapletov?

Hemodializa se izvaja ob izrednem dogodku in ni drugih možnosti. Vendar zdravniki tudi v takih primerih prepovedujejo postopke reševanja, če:

  • Okužba je prisotna v telesu.
  • Mentalna patologija, epilepsija.
  • Ko je trpel kap.
  • Če je prisotna tuberkulozna okužba.
  • Z rakom.
  • S krvnimi boleznimi.

Vsako leto se vedno več ljudi s kronično poškodbo ledvic lahko zdravi s hemodializo. In če ne tako dolgo nazaj, CKD je bil stavek, zdaj pa obstajajo bolniki, ki so na hemodializi že dve desetletji in celo več kot 30 let.

Umetni stroji za ledvice dajejo pacientom možnost ne samo, da živijo, ampak da živijo v celoti. Bolniki na hemodializi dosegajo visoko atletsko učinkovitost, izvajajo znatne telesne napore. Zdravniki poznajo primere, ko so bolniki na hemodializi nosili in rodili zdravega otroka.

Kompleksi za hemodializo

Hemodializa je metoda čiščenja krvi z selektivno odstranitvijo toksinov prek umetne sempermeabilne membrane. Uporablja se pri bolnikih z akutno in kronično ledvično odpovedjo.

"Oče" hemodialize se šteje kot škotski kemik Graham, ki je leta 1856 opisal proces difuzije, ki ga je imenoval "dializa". S postopkom difuzije je razumel gibanje v vodi topnih snovi z majhno molekulsko maso skozi polpropustno membrano iz bolj koncentrirane raztopine (urina) v manj koncentrirano (destilirano vodo). Prvič pri človeku je hemodializo opravil Georg Haas leta 1911 v Strasbourgu. Kot filtri za čiščenje krvi smo uporabili koloidne membrane v obliki tankih cevi. Kot sredstvo za redčenje krvi je sprva uporabljalo hiruidin (zdravilo, pridobljeno iz izločanja slinavke žleze medicinske pijace), nato pa heparin (izvleček iz govedoreje). Haasov dializni stroj je bil impresiven po velikosti. Sestavljalo je osem cilindričnih posod, napolnjenih z dializno tekočino, znotraj katere so bile cevi, skozi katere je teče krv.

Haas hemodializa stroj.

Med leti 1926 in 1928 je pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo opravil približno 20 sej hemodialize. Vsaka hemodializa je trajala približno 60 minut. Na žalost so vsi bolniki v kratkem času umrli zaradi zastrupitve in zastrupitve s krvjo.

Leta 1943 je W. Kolff najprej uporabil celofanske membrane kot filtre. Po hemodializi je umrlo 15 bolnikov z akutno poškodbo ledvic. In samo po šestnajstem pacientu je preživela po dveh sejah dialize, ledvična odpoved je bila ozdravljena. Ta način zdravljenja so močno kritizirali člani znanstvene skupnosti. In samo izum plamenske fotometrije J. Merrila - metoda za ocenjevanje kemične sestave krvi, je znatno zmanjšala umrljivost pacientov iz vode in elektrolitsko neravnovesje.

Trenutno je široka porazdelitev hemodialize v medicini pomagala rešiti življenje milijonov bolnikov z akutno in kronično ledvično odpovedjo.

Indikacije za hemodializo

Izvajanje hemodialize je prikazano pod naslednjimi pogoji.

• znaki uremika (zaradi kopičenja v krvi škodljivih snovi, ki se ne izločajo pri boleznih ledvic): omotičnost, ponavljajoče bruhanje, šibkost, rahla vročina, nestabilen tlak.

• odvečna tekočina, ki se manifestira v obliki edema, odpornega na zdravljenje, kot tudi povečanje ali zmanjšanje koncentracije kalija, natrija, klora v krvi.

• hudo okvaro delovanja ledvic: hitrost glomerularne filtracije pod 10 ml / min (pri otrocih in bolnikih s sladkorno boleznijo manj kot 15 ml / min).

• dekompenzirana acidoza - pogoj, povezan s povečanjem kislosti v krvi (pH) manj kot 7,35.

• smrtno nevarno otekanje možganov in pljuč, povezanih z zastrupitvijo telesa.

Kontraindikacije na hemodializo

Pri kronični hemodializi se razlikujejo naslednje kontraindikacije:

• izrazito znižanje krvnega tlaka, povezano s pomembno izgubo krvi ali sproščanjem velikih količin urina, na primer v začetnem obdobju z nefrotskim sindromom.

• krvavitev krvnih strdkov z veliko verjetnostjo razvoja obsežnih krvavitev

• bolezni srca in ožilja v fazi dekompenzacije, pri kateri seja hemodialize dramatično otežuje bolnikovo stanje.

• aktivni vnetni proces, na primer tuberkuloza notranjih organov, sepse.

• rak z metastazami

• duševne bolezni bolnika.

V izrednih razmerah za sejo akutne hemodialize ni kontraindikacij.

Postopek hemodialize

Akutna hemodializa je indicirana pri kritično bolnih bolnikih z akutno ledvično odpovedjo. Praviloma se izvaja v enoti za intenzivno nego. Število in pogostost postopkov je odvisna od resnosti bolnikovega stanja. Praviloma gre za dnevne dolge seje. V ugodnih pogojih je mogoče delovanje ledvic povrniti z napako ali v celoti ali v hudih primerih tudi s kronično ledvično odpovedjo.

Kronična hemodializa se izvaja pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic v končni fazi. Za njeno izvajanje ni potrebe po hospitalizaciji. Bolniki potujejo od doma do ambulantnih centrov ali dializnih prostorov v bolnišnici. Po postopku se vrnejo domov, kar pomeni, da se njihova kakovost življenja skoraj ne zmanjša.

Če želite opraviti sejo hemodialize, je treba bolnika povezati z napravo "umetna ledvica". Prej pacient tvori stalni ali začasni žilni dostop. Začasni žilni dostopi, kot je kateterizacija velikih žil (subklavske, žlezne, femoralne vene) v sodobnih razmerah, se uporabljajo samo za nujni postopek.

Centralni kateter v subklavski veni.

Njihova dolgotrajna uporaba je prepovedana zaradi njihove možne suppuration z dolgotrajnim stanjem in razvojem katetersko povezane sepse.

Trenutno je zlati standard za ustrezen žilni dostop tvorba arteriovenske fistule. Praviloma se med operacijo pojavi šivanje radialne arterije (podlaktne fistule) ali brahialne arterije (ramena fistula) s sapeno veno. Posledica tega je, da vena krvi iz arterije pod visokim pritiskom. Stena vene se zgosti, njen lumen postane širši, vena se ne zlomi pri visoki hitrosti vzorčenja krvi.

Ta proces se imenuje arterialna veinizacija. To omogoča, da se žilo z debelimi iglami prebere žilo za hemodializo.

Stalni vaskularni pristop vključuje namestitev stalnega (trajnega) katetra in ranžiranja. Stalni katetri so posebej zdravljeni za preprečevanje nastanka okužbe in če se pravilno uporabljajo, služijo več let. Ko obhodi arterije in vene so povezani s sintetično protezo. Stalni katetri in arteriovenski shunti so prednostni, če je nemogoče oblikovati naravno arteriovensko fistulo, na primer z ohlapno vrsto vaskularne strukture ali zelo tanko sprejemno arterijo.

Naprava "umetna ledvica" je izdelek v obliki majhnega bloka, nasičenega z električnimi in hidravličnimi sistemi, ki zagotavljajo varen in učinkovit postopek čiščenja krvi pred toksini.

Sodobna aparatura "umetna ledvica".

Sodobne mobilne naprave se odlikujejo z enostavnim upravljanjem in vzdrževanjem. Vsaka naprava za "umetno ledvico" je sestavljena iz več blokov. Obtočna enota vključuje črpalke, ki omogočajo pretok krvi v dializer. Standardna seja hemodialize poteka s pretokom krvi 250-350 ml / min. V enoti dializata se ultrazvočni koncentrat vode in soli zmeša v določenem razmerju za pripravo končnega dializata. Pravilna sestava dializata ima ključno vlogo pri zagotavljanju varnosti pacienta med dializo. Ekstrakcijska enota vključuje linije za dializo in krvni obtok. Dializer je filter, v katerem poteka postopek čiščenja krvi iz toksinov in nasičenje z uporabnimi snovmi.

Videz kapilarnega dializera.

Glavne značilnosti dializatorja so aktivna površina, sposobnost čiščenja in način sterilizacije dializatorja sta neposredno odvisna od velikosti. Trenutno so prednostni dializatorji, sterilizirani z obsevanjem gama ali vročo paro. Glede na trenutne smernice ponovna uporaba dializatorjev ni priporočljiva. Kapilarni dializatorji s sintetičnim polisulfonom, helixonom, poliamidi in drugimi membranami so trenutno najvarnejši in najbolj učinkoviti.

Nadzorni in nadzorni sistem za čiščenje krvi sestavljajo številni senzorji, katerih glavna naloga je zagotoviti učinkovit proces čiščenja krvi in ​​varnost pacientov.

Trenutno je priporočljivo voditi seje kronične hemodialize 3-krat na teden vsaj 4 ure. Čas dialize, pretok krvi in ​​vrsta dializatorja se izračunata na podlagi teže bolnika, starosti in preostale ledvične funkcije.

Z ekipo reševalnega vozila, poseben prevoz ali samostojno pacient pride na mestu hemodialize. V garderobi zapusti zunanjo oblačilo, spremeni v čista zamenljiva oblačila in čevlje, se dviga v sobi za dializo. Pred vsakim postopkom zdravstveno osebje tehta bolnika (da bi ocenilo povečanje tekočine v interdializi), merilo krvnega tlaka, srčni utrip, ocenjuje nekatere druge fizične lastnosti. Ko je bolnik v stabilnem stanju, zdravnik sprejme odločitev o začetku hemodialize.

Izvedite hemodializo v sobi za dializo.

Za povezavo z aparatom "umetna ledvica" se na mestu fistule, proteze ali v prisotnosti katetra izvaja žilčna punkta, povezava linij krvnega obtoka v pristanišča katetra. Pri polnjenju avtocest s krvjo se heparin vbrizga, da se prepreči nastajanje krvnih strdkov. Med sejo hemodialize zdravstveno osebje oceni bolnikovo stanje (krvni tlak, srčni utrip, telesno temperaturo) in, če je potrebno, popravi program zdravljenja.

Po zaključku seje se bolnik stehta (za oceno količine vnosa tekočine in določitev "suhe" teže, to je, težo brez presežne tekočine), prejme zdravniško priporočilo za interdializno obdobje in gre domov.

Enkrat na mesec pacient vzame kri za analizo, kar omogoča oceno stopnje čiščenja krvi in, če je potrebno, prilagodite program hemodialize. Tudi pri preučevanju krvi se določi koncentracija hemoglobina, eritrocitov, hematokrita, metabolizma železa v telesu za določitev nadaljnjih taktik zdravljenja anemije ter ravni kalcija, fosforja, paratiroidnega hormona in metabolitov vitamina D za korekcijo metabolizma fosfora in kalcija. Hepatitis B, C, HIV in bleda treponema v krvi bolnikov se določata vsakih 6 mesecev. Vsi bolniki, ki se zdravijo s hemodializo, morajo biti cepljeni proti virusom hepatitisa B in C. Po potrebi so možne tudi druge laboratorijske in instrumentalne analize ter strokovna posvetovanja.

Možni zapleti hemodialize

Kljub svoji navidezni preprostosti je vsaka hemodializa seja resen postopek, ki lahko povzroči resne zaplete.

• padec krvnega tlaka je eden najpogostejših zapletov na hemodializi. Predispozicijski faktorji so starost in sočasne bolezni kardiovaskularnega sistema. Praviloma je znižanje krvnega tlaka povezano z velikim obsegom ali hitrostjo vnosa tekočine med dializo. Zdravljenje se izvaja z zmanjševanjem parametrov vnosa in obnavljanjem pomanjkanja tekočine.

• Povečan krvni tlak je tudi resen zaplet, ki brez zdravljenja lahko povzroči srčni napad ali kap. Pri zdravljenju hipertenzije je prednostna ustrezna uporaba tekočine in uporaba hipertenzivnih zdravil.

• Mišični krči so običajno povezani s prekomernim vnosom tekočine. Zdravljenje obsega ustavitev zbiranja tekočin in raztopin za injiciranje hipertonske glede na krvno plazmo.

• Slabost in bruhanje, povezano s padcem krvnega tlaka, pa tudi disfunkcijo organov prebavil prebavil. Zdravljenje mora biti usmerjeno k zvišanju krvnega tlaka, uvedbi antiemetikov, zdravljenju povezanih bolezni prebavil.

• Pogosto je glavobol na dializi povezan z visokim ali nizkim tlakom. Zdravljenje je v korekciji krvnega tlaka in dajanju zdravil proti bolečinam.

• zvišana telesna temperatura je običajno povezana z okužbo ali biokompatibilnostjo. Če se sumi na nalezljivo bolezen, je indicirano antibakterijsko zdravilo.

• Reakcija biokompatibilnosti je odziv človeškega telesa na krvni stik s sestavinami umetnega ledvenega stroja. Izkaže se v obliki alergijske reakcije zaradi vrste anafilaktičnega šoka ali pirogene reakcije, ki jo spremlja zvišanje temperature, zmanjšanje števila krvnih levkocitov, bolečine v hrbtu. Za anafilaktični šok je značilen izrazit padec tlaka, težko dihanje in zahteva takojšnjo prekinitev dialize in nujne nege. V primeru pirogenske reakcije je indicirano nadaljevanje dialize s simptomatskim zdravljenjem. Pozneje je priporočljivo prepoznati material, na katerega ima bolnik reakcijo, in jo nadomestiti z varnejšo podobo.

• Bolniki s tako hudimi komplikacijami kot sindrom neravnotežja, aritmije, otekanje možganov in pljuč morajo biti v enoti za intenzivno nego pod nadzorom strokovnjakov.

Pričakovana življenjska doba bolnikov med sejami na hemodializi je v povprečju 10-15 let, v skladu z režimom pitne vode, ustreznim žilnim dostopom in pravilnim zdravljenjem.

Doktorski terapevt, nefrologist Sirotkina EV

Ledvična hemodializa

Hemodializa je proces čiščenja krvi z uporabo posebne naprave, tako imenovane "umetne ledvice". Na splošno je to selektivna poluprepustna membrana. Oblika naprave je lahko drugačna, vendar načelo delovanja ostane enako: odstranjevanje snovi iz krvi z difuzijo in konvekcijo.

  • Diffusion se izvaja na ta način: po eni strani se polprepustna membrana izkaže za pacientovo kri, po drugi strani pa raztopina za dializo. Odvisno od lastnosti membrane lahko snovi s specifično molekulsko maso - od kovinskih ionov do velikih proteinskih molekul - razpršijo iz kri v raztopino.
  • Vendar difuzijska metoda ne more odstraniti hidrofobnih nevarnih snovi iz krvi. Za to uporabite konvekcijo. Izvaja se skozi isto membrano zaradi razlike v tlaku med krvjo bolnika in dializatom.
  • Ultrafiltracija se izvaja zaradi tlaka krvi na membrani, ki jo ustvari valjčna črpalka. V sodobnih napravah ta proces nadzira računalnik. Ta postopek vam omogoča, da odstranite odvečno tekočino.

Hemodializa vam omogoča, da očistite kri naslednjih snovi:

  • sečnina - produkt razgradnje beljakovin;
  • kreatinin - produkt energetskega metabolizma;
  • strupene snovi, kot so stroncij, arzen, gobni strup;
  • razna zdravila: barbiturati, pomirjevala, spojine joda in broma, salicilati in tako naprej;
  • metil in etilni alkohol - zato je za akutno zastrupitev predpisana hemodializa;
  • presežni elektroliti - natrij, kalij, kalcij;
  • presežna voda.

V videoposnetku je bistvo postopka hemodialize:

Indikacije za

Hemodializa je predpisana za patološke razmere, ko ni druge možnosti za čiščenje krvi strupov.

Te vključujejo:

  • akutna ledvična odpoved - z uspešnim konzervativnim zdravljenjem boste morda potrebovali en sam postopek za odstranitev nakopičenih toksinov. Če se položaj bolnika ne izboljša, se hemodializa opravi na dan, dokler bolnik ne postane boljši;
  • kronična insuficienca - ob ohranjanju funkcionalnosti za 10-15%, se hemodializa opravi 3-krat na teden. Pri 25% - 2 na teden. Način je prilagojen glede na stanje pacienta;
  • pielonefritis, akutni glomerulonefritis;
  • hiperhidracija, življenjsko ogrožujoča - pljučni edem, otekanje možganov. Tu se hemodializa kombinira z konzervativno terapijo. Z grožnjo življenja se prve 3 seje izvajajo 2 uri vsak dan. Potem se hemodializa opravi 3-krat na teden 4 ure, medtem ko poskuša odstraniti manj tekočine za 500 ml kot v prvih 3 dneh;
  • v primeru zastrupitve s strupenimi snovmi čim prej opravimo 1 postopek, ki traja od 12 do 16 ur ali od 3 do 3-4 ure;
  • zastrupitev z drogami - praviloma je eno čiščenje dovolj. V nekaterih primerih se zastrupitev z parazipamom, na primer, namesto običajne dializne raztopine uporablja oljna emulzija;
  • zastrupitev z metilnim ali etilnim alkoholom - en postopek se izvaja 12-14 ur. V prvem primeru je raven metanola v krvi 0,5 g / l;
  • življenjsko nevarne elektrolitne nepravilnosti krvi - 2-3 seje na teden, 5-6 ur;
  • v primeru zastrupitve s drogami zadostujejo trije zaporedni postopki v enem dnevu. Če se je ledvična odpoved razvila, bo v prihodnje predpisano ustrezno zdravljenje.

Te bolezni in zastrupitve same ne kažejo potrebe po hemodializi, obstajajo tudi drugi načini čiščenja.

Indikacije za to metodo so podatki o krvi in ​​urinu:

  • oligoanurija - volumen dnevnega urina ne presega 500 ml;
  • sečnina v plazmi doseže 35 mmol / l;
  • raven keratinina v krvi doseže 1 mmol / l in več;
  • vsebnost kalija v krvi je več kot 6 mmol / l;
  • vsebnost bikarbonata -20 mmol / l;
  • ledvice opravlja svoje funkcije za največ 10-15% - filtrirajo manj kot 200 ml krvi na minuto.

Kontraindikacije

Pri nekaterih boleznih in pogojih je prepovedana uporaba hemodialize. Obstajajo absolutne in relativne omejitve.

Absolutni so:

  • levkemija;
  • rak;
  • anemija;
  • hude duševne bolezni, kot so epilepsija, shizofrenija, akutna psihoza;
  • hude oblike motenj centralnega živčevja;
  • prisotnost dveh ali več patologij: ciroza jeter, ateroskleroza, srčno popuščanje;
  • starost nad 80 let;
  • sladkorna bolezen, če je bolnik več kot 70 let;
  • alkoholizem in odvisnost od drog - v odsotnosti socialne rehabilitacije takih bolnikov ni mogoče doseči nobenega pozitivnega učinka.

Relativne omejitve vključujejo:

  • aktivna tuberkuloza;
  • težave, ki jih prenašajo velike krvavitve - npr. peptični ulkus.

Hemodializa pri boleznih ledvic je možna ne samo v kliniki, temveč tudi doma. Toda resnica je ta praksa običajna predvsem v tujini. V Rusiji lahko bolniki pridejo iz drugega območja, da opravijo preči krvi, zato je klasifikacija metod precej poljubna.

Domača hemodializa:

  • Posebne prenosne naprave so namenjene za uporabo na domu. Najsodobnejši od njih nosijo pas in tehtajo od 4 do 7 kg. Hemodializa se izvaja vsak dan ali ponoči, trajanje postopka pa je 2-4 ure. V evropskih državah in Združenih državah se ta možnost šteje kot precej učinkovita alternativa ambulantnemu zdravljenju in je zelo pogosta;
  • Prednosti te metode vključujejo varnost, saj napravo uporablja samo ena oseba, enostavnost rokovanja, udobje, saj se čiščenje opravi v primernem času in ni potrebe po čakanju v vrsti;
  • pomanjkljivosti odločitve vključujejo stroške hemodialize - okoli 15-20 tisoč dolarjev, potreba po usposabljanju in nadzoru zdravnika prvič.

Na domu hemodializa video:

  • v posebnih ambulantnih centrih opravlja hemodializo v primeru kronične ali akutne ledvične odpovedi. Postopki potekajo praviloma 3 ure na teden 4 ure. Uporabljen za ta aparat bolj specializiran;
  • Glavna prednost metode je opazovanje zdravnika, sposobnost nadzora rezultatov, opravljanje testov in sposobnost prilagajanja zdravljenja. Naprava omogoča nastavitev hitrosti krvnega obtoka, kontrolo volumna, tlaka, hemoglobina in hematokrita;
  • minus je treba počakati po vrsti in priti do ambulantnega centra.

Hemodializa pri bolnišničnem zdravljenju:

  • v bolnišnicah so okrogle ure delovanja, opremljene z zahtevano opremo. Postopek se ne razlikuje od ambulante;
  • plus - stalen nadzor zdravnika;
  • minus - potreba, da je v bolnišnici. Poleg tega obstaja celo majhna, vendar možnost sklepanja hepatitisa B.

Uporabite drugo klasifikacijsko proceduro, ki se nanaša na funkcionalnost same naprave.

  • Redna hemodializa vključuje prehod krvi skozi celulozno membrano s površino do 12,5 kvadratnih metrov. Material ima nizko prepustnost, tako majhne molekule pa skozi filter. Hitrost je nizka - 200-300 ml / min, budnost postopka - 4-5 ur.
  • Visoko učinkovit - membrana je bolj moderen material s površino do 2,2 kvadratnih metrov. m., kar omogoča povečanje hitrosti pretoka krvi na 350-500 ml / mi. Istočasno dializat prehaja skozi membrano s hitrostjo 600-800 mg / min. Postopek v tem primeru traja 3-4 ure, rezultat čiščenja pa je boljši.
  • Visoka natančnost hemodializa - temelji na visoko prepustni membrani, ki prenaša velike organske molekule. Tako je bilo mogoče povečati sezname strupenih snovi, ki jih je treba odstraniti iz krvi. Vendar pa več snovi pride v krvi iz dializata, zato je treba spremljati kakovost raztopine.

Vendar pa je treba te podatke šteti za zelo približne, saj v Ruski federaciji ni bilo takšnih raziskav, ki temeljijo na dokazih, in so bile pridobljene le o registriranih bolnikih. V zvezi s tem postaja vse bolj pomembno povečanje ambulantnih in bolnišničnih oddelkov z aparatom "umetna ledvica" ali programsko hemodializo.

Izvajanje postopka

Čiščenje krvi izven ledvic zahteva izpolnjevanje treh glavnih pogojev.

  • Nepovezanost krvi - ta problem se reši z uporabo posebnega varnega pripravka - heparina. Preprečuje nastanek krvnih strdkov.
  • Dostop - način čiščenja, ki ga predpisuje zdravnik. To je lahko vsakodnevni postopek, ki traja 2-3 ure ali dve seji za en teden, ki traja 6 ur. Najpogosteje se hemodializa izvaja trikrat na teden. S takšno intenzivnostjo bi moral biti dostop do žil in arterij enostaven in trajen. Navedite to na tri načine:
    • fistula - arterija in veno sta direktno povezana s posodami, ponavadi na podlakti: brahialna arterija in žilna veja v komolcu. Fistula zori od 3 do 6 mesecev, po kateri se vanj vstavijo iglice za dializo;
    • Cepič je sintetična cev, ki dela isto. Ta naprava se običajno uporablja v zgodnjih fazah in s sorazmerno kratkim trajanjem zdravljenja. Cepivo lahko uporabite v 2-6 tednih. Stanje plovil se ne spremeni, vendar je sama metoda polna zapletov;
    • Kateter je začasna rešitev, ki se uporablja za nujno posredovanje.
  • Tretji pogoj je sam "umetna ledvica". Njegova zasnova se je sčasoma nekoliko spremenila, čeprav je naprava postala precej bolj kompaktna, začeli pa so se uporabljati različne membrane. Narava membrane, ki omogoča čim bolj učinkovito hemodializo.

Na sliki je prikazano načelo hemodialize

Struktura "umetne ledvice"

Hemodializa je sestavljena iz treh glavnih delovnih modulov:

  • Enota za obdelavo krvi vsebuje:
    • črpalka za črpanje krvi;
    • senzorji tlaka - arterijski in venski;
    • naprava, ki preprečuje nastanek mehurčkov;
    • črpalka za hranjenje heparina - zdravilo, ki preprečuje strjevanje.
  • Blok dializne tekočine vključuje:
    • sistem za odstranjevanje zraka;
    • sistem za spremljanje temperature raztopine;
    • mešalni sistem;
    • senzor za spremljanje puščanja krvi v dializatorju;
    • sistem za nadzor filtracije.
  • Tretji blok je dejanski filter s hemodializno membrano.

Načelo delovanja je preprosto: krv hranite iz vene v "umetno ledvico" - naprava je povezana preko dializne igle v fistuli. Semipermeabilna membrana je nameščena v rastlini za hedializo, kri na obeh straneh membrane in raztopina za dializo na drugi strani. Obe tekočini črpamo s črpalko z določeno hitrostjo - ne več kot 450 ml / min za kri in približno 500 ml / vino za dializno tekočino. Strupene snovi in ​​kovinski ioni, ponavadi natrij, so iz krvi izvlečeni skozi membrano. Sestava raztopine za dializiranje mora biti čim bližje plazmi, tako da se s prilagajanjem ravni kalija in natrija lahko popravi količina ionov v krvi.

Senzor učinkovitosti postopka je običajno raven sečnine v krvi po čiščenju. Če se hemodializa opravi 3-krat na teden, se mora raven sečnine zmanjšati za najmanj 65%, če je 2 - ne manj kot za 90%.

Vrste naprav

S funkcionalnega vidika se hemodializatorji pretežno razlikujejo po naravi in ​​območju membrane. Seveda je pomembna tudi stopnja tehničnosti dializerskih enot: v sodobnih napravah stroj za izdelavo dializnih rešitev natančno pripravlja. Poleg tega je nadzorni sistem v taki opremi veliko bolj popoln in omogoča ne samo spremljanje stopnje spremembe tlaka ali hemoglobina, temveč tudi prilagajanje sestave dializatorja.

To se nanaša predvsem na nepremične nepremične naprave, ki se uporabljajo v klinikih in ambulantnih centrih. Priznani voditelji na tem področju so naprave švedske in nemške skrbi: "VAHTER-1550", "NIPRO SURDIAL", "Dialog Advanced" in "Dialog +" iz B / Braun, GAMBRA. Možnosti prenosnega, posebej zasnovane za nošenje na pasu, so zelo omejene.

Po naravi membrane obstajajo dve vrsti:

  • Plata - filter je serija plošč, razporejenih vzporedno med seboj in prekrita z membrano. Dializat kroži med ploščami, krv spere membrano zunaj. S to strukturo je enostavno nadzorovati stopnjo filtracije, potreben je manjši odmerek heparina, saj je odpornost na pretok krvi nizka. Poleg tega je za polnjenje razpršilnika potrebna manjša količina krvi, s čimer se bolnik shrani iz povezanih zapletov.
  • Kapilarna - komplet votlih vlaken, od katerih je vsaka snopa 10 tisočih tankih kapilar s premerom 0,3 mm. Krv se pretaka v kapilare in dializer kroži okrog vlaken. Na začetku postopkov se otrokom in odraslim predpisuje bolj benigna metoda: krv in dializator v isti smeri, zato se zmanjša hitrost krvnega obtoka. Za najhitrejše čiščenje se kri in dializer pošiljajo v nasprotnih smereh.

Diet

Rezultati hemodialize so v veliki meri odvisni od prehrane. V tem primeru neupoštevanje omejitev negira vsa prizadevanja zdravnikov v dobesednem pomenu besede. Diete se predpisujejo posamezno, saj je pomembno upoštevati priporočila nefrologa, endokrinolog in kardiolog. Običajno hrana ustreza dietnim tabelam 7a in 7b.

Načela prehrane hemodialize so:

  • Omejitev uporabe soli - 2 g na dan;
  • zmanjšanje živil, bogatih s kalijem, suho sadje, čokolado, oreški, banane, krompir itd.;
  • zmanjšanje porabe živalskih beljakovin in prehod na zelenjavo. Mlečni izdelki - kefir, skuta, so dovoljeni;
  • iz prehrane so bili izključeni vsi izdelki, ki vodijo v zadrževanje tekočin: kumarice, prekajene meso, alkohol, kavo, kakav itd.;
  • je treba spremljati raven kalcija in fosforja;
  • sladkarije so dovoljene v zmernih količinah, če diagnosticiranje sladkorne bolezni ni zapleteno;
  • Najtežji dejavnik, kot kaže praksa, je omejevanje tekočine. Namenjeno je individualno, saj je odvisno od stopnje zastajanja tekočine in njegove količine. Poleg tega je v način pitja vključena ne samo porabljena tekočina, temveč tekočina, pridobljena iz trdne hrane - enake zelenjave ali rib.

Potrebno je nadzorovati telesno težo: niz med 2 in 2,5 kg v obdobju med tečaji hemodialize kaže neravnovesje in presežek kalorij.

Dovoljena so nizka vsebnost kalija: jabolka, paradižnik, pesa, melone, kumare in tako naprej. Zelenjava je bolje, da se vre in sekka. Meso in ribe porabijo nizko vsebnost maščob. Način kuhanja: kuhanje, kuhanje, pari - najboljši način kuhanja.

Prehranjevalna frakcija - do 6-krat na dan.

Zapleti

Postopek čiščenja krvi ni skoraj tako varen in preprost, kot bi želeli. Črpanje krvi, začasno pomanjkanje, ki ga telo čuti med čiščenjem, precej nenadne spremembe v sestavi, čeprav na bolje - vse to negativno vpliva na ljudi. Tudi bruhanje, slabost, vrtoglavica in konvulzije so pogosti.

Vendar pa lahko hemodializa povzroči tudi resnejše zaplete. Dejstvo je, da funkcijo ledvice med hemodializo izvaja umetni aparat. Toda slednje izvaja samo filtriranje in vse druge funkcije telesa niso izvedene.

Takšna "neukrepanje" ledvic lahko povzroči naslednje zaplete:

  • arterijska hipertenzija povzroča začasno pomanjkanje krvi. In patologija ledvic je neposreden "razlog" za zvišanje krvnega tlaka;
  • anemija - osnova je pomanjkanje eritropoetina, ki ga proizvajajo zdrave ledvice;
  • Poškodbe CNS - ali periferne nevropatije, odrevenelosti in izgube občutljivosti okončin;
  • distrofične bolezni kostnega tkiva - zaradi nezmožnosti absorpcije kalcija in fosforja, ker se slednji ne pretvorijo v želeno spojino;
  • perikarditis - vnetje srčne membrane, povezane s kopičenjem tekočine v območju srca;
  • povečanje ravni kalija v krvi - praviloma je posledica nespoštovanja prehrane na ozadju hemodialize;
  • dializni sindrom - epileptični napad, ki ga povzroči zmanjšanje osmotskega pritiska krvi.

Perikarditis kot zaplet po hemodializi

Pri zdravljenju ledvične odpovedi je običajno predpisano 3 zdravljenja na teden. Po izboljšanju stanja - delovanje ledvic se izvaja najmanj 10%, število postopkov se zmanjša na 1 na teden. Če pacient opravi hemodializo doma, je število postopkov običajno večje, vendar je vse odvisno od učinkovitosti zdravljenja.

Zelo pogosto vzrok smrti takega bolnika ni odpoved ledvic, ampak razvoj zapletov, najpogosteje pa jih povzroča okvara opreme, pojav krvnega strdka ali slabovit dializat.

Ni manj pogost vzrok je pomanjkanje finančne sposobnosti. V povprečju postopek hemodialize stane 6-8 tisoč rubljev, zaradi česar mnogi bolniki zmanjšajo število potrebnih postopkov ali celo opustijo.

Hemodializa ni zdravilo. Ta postopek lahko reši življenja v primeru akutne zastrupitve in prihranke pri samozdravitvi pri tistih primerih, ko ledvica začasno ne uspe. Vendar pa je pri kronični odpovedi ledvic hemodializa skupaj s faktorji, kot sta prehrana ali motorična shema, podpora in koliko bolnikov živi na umetni ledvi, je odvisno od vsakega posameznega primera.

Kaj je hemodializa

Hemodializa - ekstrarenalni očistek krvi. Naprava "umetna ledvica" filtrira krv skozi posebno membrano, jo čisti iz vode in strupenih odpadnih produktov telesa. Namesto ledvic deluje, če ne morejo opravljati svojih nalog.

Namen hemodialize je čiščenje krvi škodljivih snovi:

  • sečnina je produkt razgradnje beljakovin v telesu;
  • kreatinin - končni produkt energetskega metabolizma v mišicah;
  • strupi - arzen, stroncij, strupena toadstool;
  • zdravila - salicilati, barbiturati, hipnotični pomirjevalci, derivati ​​borove kisline, brom in jodove spojine, sulfonamidi;
  • alkohol - metil in etil;
  • elektroliti - natrij, kalij, kalcij;
  • presežna voda.

Naprava "umetna ledvica" je sestavljena iz naslednjih funkcionalnih delov:

  1. Sistem za zdravljenje krvi:
    • črpalka za črpanje krvi;
    • črpalka za hranjenje heparina;
    • naprava za odstranjevanje zračnih mehurčkov;
    • krvni in venski senzorji tlaka.
  2. Sistem za pripravo raztopine za dializo (dializat):
    • sistem za odstranjevanje zraka;
    • sistem za mešanje vode in koncentrata;
    • dializatski sistem za nadzor temperature;
    • detektor spremlja uhajanje krvi v raztopino;
    • sistem za nadzor filtracije.
  3. Dialyzer (filter) s hemodializno membrano celuloze ali sintetike.

Načelo delovanja pripomočka za hemodializo.

Krv iz vene se napaja v "umetno ledvico". Opremljen je s filtrom iz sintetične ali celulozne polprepustne membrane z majhnimi pore. Krka teče na eni strani membrane in dializira na drugi strani. Njena naloga je "izvleči" škodljive molekule in presežek vode iz krvi. Sestava dializata je izbrana posamezno za vsakega bolnika. Sodobne naprave jo pripravijo neodvisno glede na določene parametre, od prečiščene vode in koncentrata. "Umetna ledvica" izvaja naslednje funkcije:

  • Odstranjevanje izdelkov za zamenjavo. V krvi osebe ima visoko koncentracijo različnih snovi z ledvično insuficienco: sečnina, toksini, presnovni proizvodi, beljakovine. Niso v dializni raztopini. Po zakonih difuzije te snovi iz tekočine z visoko koncentracijo skozi pore v membrani prodrejo v tekočino z nižjo koncentracijo. Na ta način se očisti kri.
  • Normalizacija elektrolitov. Da ne odstranimo iz krvi elementov, ki so potrebni za življenje, dializirna raztopina vsebuje natrijeve, kalijeve, kalcijeve, magnezijeve in klorinske ione v isti koncentraciji kot krvna plazma zdravega človeka. Zato presežni elektroliti po zakonih difuzije prehajajo v dializat in potrebna količina ostane v krvi.
  • Ohranite kislinsko-bazno ravnovesje. Da bi ohranili normalno kislinsko bazno ravnovesje v raztopini, obstaja pufersko-natrijev bikarbonat. Bikarbonat prodre iz raztopine v plazmo in nato v rdeče krvne celice, ki zagotavlja kri z bazami. Tako se pH krvi poveča in se vrne v normalno stanje.
  • Odstranite odvečno vodo z ultrafiltracijo. Krv teče skozi filter pod tlakom, zahvaljujoč delovanju črpalke. V bučko z raztopino za dializo je tlak nizek. Zaradi tlačne razlike presežek tekočine prehaja v dializat. Pomaga odpraviti otekanje pljuč, sklepov, možganov, odstraniti tekočino, ki se kopiči okoli srca.
  • Preprečevanje nastajanja krvnih strdkov. Heparin, ki preprečuje strjevanje krvi, pomaga preprečiti nastajanje krvnih strdkov. V krvi se postopoma doda s posebno črpalko.
  • Preprečevanje zračne embolije. Na cev je nameščena "zračna pasta", ki vrne kri v veno, kjer nastane negativen tlak 500-600 mm Hg. Naloga te naprave je ujeti zračne mehurčke in peno ter jih preprečiti vstop v krvni obtok.

Spremljanje učinkovitosti hemodialize. Indikator, da je bila hemodializa uspešna, je odstotek, po katerem se je sečnina zmanjšala po seji. Če se postopek izvaja 3-krat na teden, mora biti delež čistoče najmanj 65%. Če se hemodializa opravi 2-krat na teden, se mora po hemodializi zmanjšati sečnina za 90%.

Vrste hemodialize

Vrste hemodialize, odvisno od kraja

  1. Hemodializa doma.

V ta namen se uporabljajo posebej izdelane prenosne naprave Aksys Ltd. PHD System in prenosni sistem Nxstage Medical's One. Po študiju s svojo pomočjo, lahko doma očistite kri Postopek poteka vsak dan (nočno) 2-4 ure. Naprave so precej pogoste v ZDA in zahodni Evropi in veljajo za dobro alternativo presaditvi ledvic. Tudi v Združenem kraljestvu več kot 60% bolnikov na dializi uporablja domače "umetne ledvice".

Prednosti: metoda je varna, enostavna za uporabo, ni potrebe po čakanju na vašo vrsto, omogoča vzdrževanje aktivnega življenjskega sloga, urnik krvnega čiščenja ustreza potrebam telesa, ni nevarnosti za pojav hepatitisa B.

Slabosti: visoki stroški opreme je 15-20 tisoč dolarjev, potrebo po tečaju, na začetku, je potrebna pomoč zdravstvenega delavca.

  • Hemodializa na ambulantni osnovi.

    Ambulantni hemodializni centri izvajajo ekstrarenalni očistek krvi pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo in kronično odpovedjo ledvic v končni fazi, ko ledvice ni mogoče obnoviti. Pacienti postrežejo. V večini primerov se postopek izvaja 3-krat na teden 4 ure. V ta namen se uporabljajo naprave švedskega koncerna "Gambro" AK-95, "Dialog Advanced" in "Dialog +" podjetja B / Braun, INNOVA podjetja GAMBRA.

    Prednosti: postopek izvajajo usposobljeni strokovnjaki, sterilnost je opazovana v centru, stalna kontrola zdravnikov nad rezultati testov (kreatin, sečnina, hemoglobin) omogoča pravočasno korekcijo zdravljenja. Če je mogoče, se bolniki dajo na dializo in po postopku se odpeljejo domov s posebnim prevozom ali z rešilnim vozilom.

    Slabosti: potreba po čakanju na vašo vrsto in obisk dializnega centra 3-krat na teden, obstaja možnost okužbe s hepatitisom B in C.

  • Hemodializa v stacionarnih pogojih.

    V bolnišnicah so oddelki opremljeni z napravami za "umetno ledvico". Uporabljajo se za zdravljenje zastrupitve in akutne ledvične odpovedi. Tu lahko pacienti ostanejo na uro ali v dnevni bolnišnici.

    Tehnično se postopek hemodialize v bolnišnici ne razlikuje bistveno od čiščenja krvi v centrih za hemodializo. Za filtracijo krvi se uporabljajo podobne naprave: "VAHTER-1550", "NIPRO SURDIAL", "FRENZENIUS 4008S".

    Prednosti: stalno spremljanje zdravstvenega osebja.

    Slabosti: potreba po bivanje v bolnišnici, možnost okužbe s hepatitisom B.

  • Vrste hemodialize, odvisno od funkcionalnosti naprav

    1. Normalna (tradicionalna) dializa.

    Uporablja se aparat z celulozno membrano s površino 0,8 - 1,5 kvadratnih metrov. Za ta filter je značilna nizka prepustnost, skozi majhne molekule pa se prehajajo. V tem primeru je pretok krvi nizek od 200 do 300 ml / min, trajanje postopka je 4-5 ur.

  • Visoko učinkovita dializa.

    Postopek izvajamo na dializatorjih z membransko površino 1,5-2,2 kvadratnih metrov. V njih se krv pomika s hitrostjo 350-500 ml / min. Dializat 600-800 ml / min se premika v nasprotni smeri. Zaradi visoke učinkovitosti membrane je bilo mogoče povečati pretok krvi in ​​čas postopka zmanjšati na 3-4 ure.

  • Hidodializa z visokim pretokom z uporabo visoko prepustnih membran.

    Iz prejšnje vrste "umetne ledvice" se te naprave razlikujejo po posebnih membranah, skozi katere lahko pridejo snovi z visoko molekulsko maso (velike molekule). Zahvaljujoč temu je mogoče razširiti seznam snovi, ki se odstranijo iz krvi med hemodializo. Ta čiščenje krvi se izogiba številnim zapletom: amiloidoza sindroma tunelov karpalnega kanala, zmanjšanje anemije in povečanje preživetja. Vendar pa zelo prepustna membrana omogoča, da snovi prehajajo iz dializata v kri, zato mora biti raztopina sterilna.

  • Naprave "umetna ledvica" se razlikujejo po strukturi dializatorjev

    1. Plate (disk) dializatorji.

    Filter sestoji iz vzporednih plošč, prekritih s polprepustno membrano. Znotraj diskov, ki jih teče dializat in zunaj membrane, izsesa krvni obtok.

    • nizka odpornost na pretok krvi - potrebno je zmanjšanje tveganja za krvne strdke in manjši odmerek zdravil proti bledenju;
    • enostavno kontrolo nivoja filtriranja;
    • Za zapolnitev dializera je potrebna relativno majhna količina krvi, kar je pomembna prednost. Telesa ni treba izkusiti pomanjkanja krvi.
  • Kapilarni dializatorji.

    Filter je sestavljen iz votlih vlaken. To je snop 10 tisoč vzporednih kapilar, s premerom 0,3 mm, skozi katerega teče krv. V nasprotni smeri dializna tekočina teče izven kapilar. To vam omogoča hitro čiščenje krvi pred nečistočami.

    Za zdravljenje otrok in izvajanje začetnih postopkov za odrasle bolnike uporabite počasnejši in bolj nežen način, ko je tok dializata usmerjen v isti smeri kot kri. Tako je mogoče med postopkom zmanjšati tveganje za zaplete in nelagodje.

    • Visoka učinkovitost postopka zaradi velike površine membrane.
    • Raztopina za dializo ostaja čista in stalno kroži, kar zmanjšuje možnost okužbe z virusi in bakterijami.

    Izbira aparata v glavnem ni odvisna od stanja bolnika, temveč na opremi centra hemodialize.

  • Peritonealna dializa je alternativa hemodializi.

    Peritonealno dializo uporablja 10% ljudi, ki potrebujejo ekstrarenalni očistek krvi. Pacientu bo ponujeno očistiti kri z uporabo peritonealne dialize v takšnih primerih:

    • ni prostora za hemodializo;
    • ni mogoče doseči centra za hemodializo;
    • kontraindikacije za hemodializo.

    V trebušni steni oblikujemo luknjo, skozi katero se vstavi kateter. V nekaj tednih se lahko kri očisti doma. Posebna oprema ni potrebna za to: 4-krat na dan, 2 litra dializata se vlije v trebušno votlino. Kateter v trebušni steni se prekriva in oseba traja 4 do 6 ur, da bi se lotila svojega poslovanja. Po tem se raztopina izprazni in zamenja z novim delom.

    Skozi kapilare v peritoneju, žlindre, sečnina, presežek tekočine preidejo v raztopino in se kri očisti. V tem primeru peritoneum deluje kot naravna membrana.

    Prednosti: kri je mogoče očistiti doma, ne zahteva vnosa heparina, sproščanje tekočine je počasno, kar zmanjša obremenitev srca.

    Slabosti: dolge seje, potrebo po opazovanju sterilnosti, v nasprotnem primeru obstaja visoko tveganje za bakterije, ki vstopajo v trebušno votlino in razvoj peritonitisa, ni priporočljivo za bolnike, ki imajo debelost ali adhezije črevesja.

    Več Člankov O Ledvicah