[glej Opomba 5 v C00-D48]

V Rusiji je bila Mednarodna klasifikacija bolezenov 10. revizije (ICD-10) sprejeta kot enotni regulativni dokument, ki upošteva incidenco, vzroke javnih klicev v zdravstvene ustanove vseh oddelkov, vzroke smrti.

ICD-10 je bil uveden v prakso zdravstvenega varstva na celotnem ozemlju Ruske federacije leta 1999 po odredbi Ministrstva za zdravje Rusije z dne 27. maja 1997. №170

Sprostitev nove revizije (ICD-11) načrtuje WHO leta 2022.

ICD 10 tumor mehurja

Objavil: admin 12.11.2016

Onkourološki tumor v telesu ženske ali moškega je opazen v starosti. Moška populacija je bolj patološka. Danes rak mehurja predstavlja petdeset odstotkov neoplazem v sečnem sistemu. Vzroki tumorja mehurja so dejavniki tveganja. Te vključujejo:

• Zastrupitev s karcinogenimi snovmi (kajenje, nevarnost proizvodnje, uporaba hemo spremenjene hrane);
• Dolgotrajna uporaba hormonskih zdravil;
• Kongenitalne anomalije in dedni genotip;
• Nalezljive, spolno prenosljive bolezni;
• Kronični vnetni procesi genitourinarnega sistema.

Pred malignim tumorjem sečnega mehurja predakcinične bolezni. Ti vključujejo: cistitis različnih etiologij, levkoplakija, prehodni celični papiloma, adenom in endometriozo.

Mednarodna klasifikacija bolezni 10 vključuje tudi neoplazme urološke lokalizacije. Od njih oddajajo:

• McC 10, tumor ledvic - C 64 - 65;
• MBC 10, tumor sečnega mozga - C 66;
• MBC 10, tumor mehurja - C 67;
• McC 10, tumor nespecificiranih organov celičnega sistema - C 68.

Novotvorba v mehurju je iz epitelijskega, mišičnega in vezivnega tkiva. Maligni tumor se spreminja v oblikah:

• Fibrosarkoma;
• Rak;
• Retikulosarkoma;
• Myosarkom;
• Myksosarkoma.

Pojav benignih tumorjev v mehurju je dejavnik tveganja za njegovo maligno bolezen. Rak se lahko razvije iz papiloma, cist ali nadledvične medule (feohromocitoma). Maligni proces pogosto poteka v skladu z eksophitično vrsto tumorske rasti, to je v votlino mehurja. Neodvisnost, odvisno od morfološke pripadnosti, ima drugačno obliko in hitrost razvoja. Tumor se lahko počasi razširi po stenah organa ali ga zaznamuje nasilna infiltracija z kaljenjem membran iz sečnega trakta in dostopom do medeničnega območja. Najpogostejša lezija je rak materničnega vratu in osnova mehurja. Z infiltracijsko rastjo tumorja so v maligni proces vključene sosednje bezgavke, tkiva in drugi organi. Lezija v oddaljenih bezgavkah in organih se pojavi v pozni fazi raka. Metastaza karcinomom sečnine se kaže v tretji in četrti stopnji razvoja tumorja. Lokalizacija rakavih celic, ki se prenašajo v limfni krvi, je opazna v bezgavkah obturatorja in ilicnih posod ter v jetrih, hrbtenjači in pljučih.

Očitni simptomi malignih procesov v mehurju vključujejo:

• Bolečina v dimljah, križnicah, spodnjem delu hrbta, nogah, perineumu, moškosti pri moških;
• Zvišana telesna temperatura;
• Kršitev uriniranja: krči, stalna nagnjenost, nepopolno praznjenje organa, pojav kri v urinu;
• Splošna zastrupitev: bledica kože, pomanjkanje apetita, utrujenost, šibkost, izguba telesne mase.

Diagnoza patologije mehurja je enostavna: ultrazvok, cistoskopija, biopsija.

Zdravljenje raka mehurja je odstraniti tumor. Kirurgija poteka v skladu s stopnjo malignega procesa, lokalizacije in porazdelitve, stopnje razvoja tumorja, metastaze in starosti bolnika. Pred operacijo se kemoterapija ali obsevanje rakavih celic pogosto uporablja za krčenje tumorja. Po operaciji zdravljenje nadaljuje kompleksna metoda za boj proti onkološkemu procesu. Popolno zaviranje rakavih celic, da bi se izognili ponovnemu ponovitvi, se doseže s citotoksičnimi zdravili in sevanjem.

Pri uspešnem delovanju je napoved bolnikovega življenja ugodna.

Rak mehurja: koda ICD-10

Mehur je organ urinskega sistema, ki se nahaja v medenici. Rak mehurja ima kodo za ICD-10 - C67.

Po statističnih podatkih ima okoli 55% svetovnega prebivalstva rak mehurja. Tumor se pojavlja v večini primerov pri moških, katerih starostna kategorija je 60-75 let.

Kaj je tumor?

Tumor je vedno patološki proces, zaradi katerega pride do genetske spremembe v celicah, njihova rast in diferenciacija (velikost, oblika) je motena. Anaplazija (izguba specifičnih funkcij) je značilna za celice nepravilne strukture. Tumor, ki je sestavljen iz teh celic (rakavih) in za katerega je značilna neodvisna, nenadzorovana rast, imenujemo maligna rast.

Rak mehurja je maligni tumor, ki prizadene stene ali sluznico mehurja. Koncept samega raka združuje različne vrste tumorskih procesov, različne pri histologiji, stopnja celične diferenciacije, rastne značilnosti in nagnjenost k malignomi (rast patološko spremenjenega tkiva).

Tumorji v tkivih mehurja

Glede na histološke znake je rak mehurja razvrščen:

1. Adaptivni papilarni karcinom. Rak mehurja, katerega celice so skoraj nespremenjene. Ta vrsta izobraževanja ima mehko strukturo in je pritrjena na tanko nogo, kar zagotavlja njegovo učinkovito odstranitev.
2. Preobrnjena vrsta raka. Redka vrsta malignomov je bila struktura celic popolnoma spremenjena in skupaj agresivno prizadela zdrava tkiva mehurja.
3. Squamous urotelialni karcinom. Najbolj nevarna vrsta raka. Tumorske celice so podvržene degenerativnim spremembam, hitro razvijajo in vplivajo na večino zdravih tkiv mehurja.

V članku "Kako zdraviti kronični cistitis pri ženskah" boste izvedeli vse o vnetnem procesu mehurja.

Razlogi

Dejavniki tveganja, ki prispevajo k nastanku malignih procesov, vključujejo:

1. Slabe navade. Zloraba alkohola, kajenje negativno vpliva na zdravje ljudi. Kemikalije, ki jih vsebujejo cigaretni dim po predelavi telesa, se odlagajo v mehur, ki vplivajo na sluznico organa.
2. Delo v nevarnih industrijah. Delo v kemični industriji zastrupi ne samo sluznice dihalnega sistema, ampak tudi prizadene vse organe, vključno z urogenitalnim sistemom.
3. Bolezni sečil, ki so pridobili kronični status: cistitis, urolitiaza, shistosomiasis (parazitska vrsta bolezni mehurja, ki jo povzročajo jajca in pljučne bolezni odraslih).
4. Radioterapija Izpostavljenost sevanju pri zdravljenju medeničnih organov lahko povzroči maligne tumorje v mehurju.
5. Herednost. Ta dejavnik ni bistven, vendar ga ni mogoče popolnoma izključiti. Dedenski prenos genov lahko ustvari genetsko nagnjenje k malignim boleznim.

Simptomi

Na začetni stopnji se znaki raka mehurja skoraj ne čutijo.

Simptomi malignih procesov v telesu:

• hematurija (nečistoče v krvi v urinu);
• tamponada mehurja (krvavitev po operaciji prostate);
• anemija (nizek hemoglobin v krvi);
• šibkost;
• motnje dysuric (bolečine in krči med uriniranjem);
• lažno uriniranje za uriniranje;
• bolečine in bolečine v trebuhu, ki segajo v perineum;
• bolečina s palpacijo;
• nenavaden vonj urina (podoben vonju gnilobe);
• krvni izliv urina, ledvični kolik;
• razvoj ledvične odpovedi;
• v prisotnosti, ostro poslabšanje cistitisa, pielonefritisa;
• hitro hujšanje.

Pomembno je! Večina simptomov ni specifična za raka mehurja. So podobni manifestacijam cistitisa, adenoma prostate, urolitiaze, zato je zgodnja diagnoza pogosto težka, zato se napoved poslabša.

Diagnostika

Za ugotavljanje nekonkurence je potreben celovit pregled, vključno z laboratorijskimi in instrumentalnimi metodami raziskav.

• popolna krvna slika;
• biokemijski test krvi;
• analiza urina;
• bakteriološka kultura urina;
• citologija za odkrivanje atipičnih celic;
• test za antigen prostate;
• koagulogram (analiza strjevanja krvi).

• cistoskopija;
• Ultrazvok;
• transrectno skeniranje;
• biopsija;
• endoluminalna echografija;
• izločevalna urografija;
• medenične venografije in limfografije.

Zdravljenje

Naloga zdravljenja je odpraviti ali zmanjšati klinične manifestacije bolezni. Metode zdravljenja:

1. Transuretraalna resekcija. To je radikalna intervencija, učinkovita v začetnih fazah. Upoštevana je palijativna intervencija v bolj pogostem procesu. Zadevno območje odstranimo skozi sečnico. Po takšnem zdravljenju je v večini primerov vključena lokalna kemoterapija.
2. Intravesialna kemoterapija in imunoterapija BCG. Po operaciji se uporablja za preprečevanje ponovitve raka.
3. Radikalna cistektomija je odstranitev mehurja v raku. Operacija vključuje resekcijo mehurja z žlezo prostate (zdravljenje pri moških vključuje cistprosthektomijo) in pri ženskah z tumorjem mehurja z maternico in dodatki. Tudi medenične bezgavke so odstranjene, delno - v sečnico. Odprta delna cistektomija se vedno pogosto zavrača zaradi pogostih zapletov in nizkih stopenj preživetja. Po odstranitvi se za nadomestitev odstranjenega organa uporabi več metod. Zaradi črevesne plastike je mogoče zadržati urin in ga izprazniti sami.
4. Sistemska kemoterapija. Kemoterapija je predpisana le kot komponenta kompleksnega zdravljenja. Radikalna radioterapija se izvaja le, ko je radikalna operacija opuščena.

Pomembno je! Prehranjevanje raka sečnega mehurja je treba uravnotežiti glede na stopnjo anemije in splošno stanje telesa.

Pacient ima kontraindikacije za kirurško zdravljenje ob navzočnosti naslednjih motenj:

• akutna stasis (motnje cirkulacije, ki jih povzroča tromboza);
• hudo anemijo (nizko število rdečih krvnih celic) in s tem povezane bolezni, kot je levkemija;
• ledvična odpoved.

Učinkovitost zdravljenja se oceni ob upoštevanju prisotnosti lezij, njihove velikosti in količine na sluznici ali v tkivih mehurja.

Rehabilitacija

Po zdravljenju malignih tumorjev potrebuje bolnik hitro ozdravitev organa in celotnega organizma:

• jemlje zdravila, ki obnovijo imunski sistem;
• odpraviti slabe navade;
• ustvarite uravnoteženo prehrano (dietna miza številka 7);
• spa zdravljenje;
• redno opravijo zdravniške preglede in diagnostične preiskave v prvih šestih mesecih po operaciji.

Priporočamo tudi, da si preberete članek »Zdravljenje kandidendalnega uretritisa pri ženskah«, v katerem se boste naučili vse o drgnjenju in zdravljenju.

Preprečevanje

Ukrepi proti raku mehurja vključujejo:

1. Zavrnitev slabih navad (alkohol in še posebej kajenje).
2. Povečanje imunitete s pomočjo športa in utrjevanja telesa.
3. V prisotnosti bolezni urogenitalnega sistema je potrebno popolno zdravljenje, tako da se bolezni mehurja ali vnetnih procesov ne spreminjajo v kronično fazo.
4. Prenehajte uporabljati klorirano vodo iz pipe, pijte samo kuhano ali filtrirano vodo.
5. Če se pojavijo simptomi, povezani z urološkimi boleznimi, nemudoma pokličite zdravnika za urin, krvni test in ultrazvočni pregled, da izključite rakavo bolezen.

S spoštovanjem vseh preventivnih ukrepov se tveganje raka mehurja zmanjša na minimum, kar vam omogoča izboljšanje dobrega počutja in podaljšanje življenja.

ICD 10 rak mehurja mehurja - značilnosti bolezni in njeno zdravljenje

Maligranost, ki se pojavi v sečnem mehurju, večinoma prizadene starejše ljudi - večina bolnikov od 40 do 60 let. Hkrati je koda ICD 10 za rak mehurja zelo pogosta patologija. Moški del prebivalstva je bolj izpostavljen ženskam.

Razvrstitev bolezni

Mednarodna klasifikacija bolezenskih pregledov 10 povzroča ne le rak v mehurju, temveč tudi v ledvicah in uretri, pa tudi nespecificirane organe zaradi zapletov diagnoze. Onkološki proces v mehurju se razvija ob ozadju sprememb epitelijskih, tkivnih in mišičnih. Na podlagi tega je odvisno od vrste tumorjev. Danes zdravilo v tem telesu razlikuje naslednje vrste malignih tumorjev:

• neposredno raka;
• miksosarkom;
• retikulosarkoma;
• fibrosarkoma;
• miosarkom.

Odvisno od njegovega izvora se lahko tumor razvije zelo hitro, prodira organe majhne medenice ali obratno - počasi se širi skozi tkiva mehurja, zaradi česar je težko identificirati tak postopek v zgodnjih fazah. Hitro infiltracijo spremlja poškodba sosednjih tkiv in bezgavk. Glede na to se bolnikovo stanje zelo hitro poslabša. Širjenje malignih procesov na drugih organih poteka v kasnejših stopnjah raka.

Metastaze se večinoma opazijo zaradi vstopa rakavih celic v bezgavke in kri, zaradi česar so razpršene po celotnem telesu.

Glede na opažanja so lokalizirani v jetrih, hrbtenjači in pljučih. Tudi na cirkulacijski sistem.

Da bi se izognili resnim težavam, glede na zapletenost bolezni, je zelo priporočljivo redno obiskati zdravnika in opraviti ustrezne diagnostične študije. Prav tako je pomembno, da se pozornost posvetimo simptomom, ki se pojavijo, saj je rak mehurja precej izrazit.

Glavni simptomi te bolezni so:

• stalno zvišanje telesne temperature do subfebrilnih vrednosti ali višje;
• nastanek trajne bolečine v dimljah, mošnjici, križu, ki izžareva hrbet in celo noge;
• znaki splošne zastrupitve telesa - prekomerno znojenje, bledilo kože, glavobol. Tudi izrazita utrujenost in šibkost, zaradi česar pacient ne more narediti osnovnih stvari. Apetit izgine in na tej podlagi obstaja hitra izguba teže (eden glavnih simptomov katerekoli vrste raka);
• težave z urinarnim delovanjem - občutek nepopolnega praznjenja mehurja, bolečine med uriniranjem, povečan nagib (tako čez dan kot ponoči) ali obratno - nezmožnost izpraznitve mehurja. V večini primerov se pojavijo nečistoče tretjih v urinu, predvsem kri.

Če se pojavi kateri od zgornjih simptomov, se morate nemudoma posvetovati z zdravnikom.

Vzroki bolezni

Rak mehurja ICD 10 se praviloma pojavlja v ozadju dolgoročne izpostavljenosti določenim dejavnikom tveganja, in sicer:

• zastrupitev z rakotvornimi snovmi - kemične in biološke snovi drugačnega izvora, gensko spremenjena hrana, industrijske rakotvorne snovi, ki vstopajo v organizem pri nevarnih proizvodih, radioaktivne snovi, tobak itd.;
• dedno - znano je, da je tveganje za nastanek raka veliko večje, če je nekdo v družini že imel težave z malignimi procesi;
• prirojene anomalije - rak se lahko razvije v ozadju težav z organi, tkivi in ​​celicami, ki so prisotne od rojstva. Takšni bolniki so na začetku izpostavljeni visokemu tveganju;
• nenadzorovana uporaba hormonskih zdravil, ki lahko motijo ​​številne fiziološke procese v telesu;
• kronične okužbe in druge bolezni urogenitalnega sistema;
• spolno prenosljive bolezni reproduktivnega sistema.

Bolezen, ki se imenuje tudi prekomerno, igra tudi veliko vlogo. V skoraj polovici primerov so pokvarjeni, to je, da se ponovno prenesejo v maligne tumorje. Najpogostejša obolenja te vrste so cistitis, adenoma prostate, endometrioza maternice, levkoplakija, papiloma.

Benigni rastline, kot je zgoraj omenjeni papiloma ali cista, se upravičeno štejejo za predhodnike manipulacije. Zato je treba čim prej odstraniti takšne tumorje. To je posledica dejstva, da je pri benignih neoplazmih moten proces rasti novih celic. Število mutiranih celic se povečuje in to je neposredna pot do onkologije.

Diagnoza in zdravljenje

S pomočjo sodobne medicine ne morete le hitro diagnozo tega problema, temveč tudi učinkovito spopadati z njo. Trenutno se ukvarjajo s tremi glavnimi diagnostičnimi metodami, ki dajejo sto odstotno točne rezultate raziskav:

1. Ultrazvok - ultrazvok bo pomagal ugotoviti vse težave, ki so prisotne v urogenitalnem sistemu, ne glede na njihovo etimologijo. Tumor, tako kot drugi manj opazni patološki procesi, bo podrobno preučil izkušen zdravnik. Vse nadaljnje metode so namenjene oceni stopnje tveganja in stopnje razvoja bolezni, saj je zelo pomembno za določitev ustreznega zdravljenja.
2. Cistoskopija je invazivna metoda raziskovanja, ki vključuje uvajanje posebnega orodja za raziskovanje stanja mehurja v sečnico. Na koncu cevi, vstavljenega v sečnico, je majhna komora, zaradi katere bo zdravnik lahko z lastnimi očmi videl, kaj se dogaja v tem organu. Cistoskopija je zelo priljubljena metoda, nenehno se razvija in vsako leto postane vse bolj varna in, kar je še pomembneje, manj boleča in neprijetna.
3. Biopsija je metoda za jemanje tkiva neposredno iz prizadetega organa, da pošlje vzorec za histološko preiskavo. V tem primeru je potrebna biopsija, da bi ugotovili vrsto tumorja. To se ne nanaša samo na njegovo vrsto, temveč tudi na etimologijo. Verjetno je, da govorimo o benigni neoplazmi. Če temu ni tako, biopsija zajamčena potrdi malignost tega procesa.

Za razliko od benignih tumorjev, se maligne tumorje lahko zdravijo le kirurško. Operacija je sestavljena iz popolne odstranitve prizadetega organa, pa tudi okoliških tkiv - odvisno od tega, ali obstajajo metastaze. Posebna pozornost je namenjena pacientovi starosti.

Vendar pa je operacija v mnogih primerih le del terapije, ki jo bo potreboval bolnik z rakom. Preden kirurg odseka prizadeto mehurje, se lahko pacientu daje sevanja ali kemoterapija. To je potrebno, da se poskuša zmanjšati obseg tumorja, tako da uniči rakave celice. Kemoterapija je potek zdravljenja s posebnimi zdravili.

Kar se tiče radioterapije, se v tem primeru uporablja radioaktivno obsevanje kraja, kjer se nahaja tumor. Oba postopka sta zapletena in dolgotrajna, poleg tega povzročata resno škodo človeškemu telesu, izguba las pa je le eden od manjših neželenih učinkov. Toda, da bi se temu izognili, če seveda bolnik ne želi živeti, verjetno ne bo uspelo.

Po operaciji se zdravljenje raka mehurja nadaljuje. Zelo pomembno je doseči popolno zatiranje vseh rakavih celic, ki niso bile odstranjene iz telesa skupaj s prizadetim organom, ker to skoraj vedno vodi do ponovitve. Za to je bolniku predpisana dodatna seja radioterapije in citotoksičnih zdravil.

Če je bil rak ugotovljen ne na poznih stopnjah njegovega razvoja, pa tudi, če je bila operacija uspešna, potem je napoved za večino bolnikov ugodna. To velja tudi za ohranjanje njihove sposobnosti za delo.

Rak mehurja

Rak mehurja

• Združenje onkologov v Rusiji
• Rusko društvo Onkourology
• Rusko društvo za urologijo

Kazalo vsebine

Ključne besede

• rak na mehurju
• transuretralna resekcija
• kirurško zdravljenje
• radioterapija
• kemoterapija
• ponovitev

Okrajšave

ALA-5-aminolevulinska kislina

BCG - Bacillus Calmette - Guérin

WHO - Svetovna zdravstvena organizacija

GALK - heksaminolevulinska kislina

UTI - okužba sečil

CT skeniranje - računalniška tomografija

ICD-10 - mednarodna klasifikacija bolezni 10. pregleda

MP - Mehurček

MRI - slikanje z magnetno resonanco

POUNZP - papilarni urothelijski tumor z majhnim malignim potencialom

RCT - randomizirano kontrolirano preskušanje

RMP - rak mehurja

SR - stopnja priporočila

ZDA - Združene države Amerike

TOUR - Transurethralna resekcija prostate

CA - raven dokazov

Ultrazvok - ultrazvok

FDI - fotodinamična študija

CI - citološki pregled

BTA - antigen tumorja mehurja

UBC - antigen urinskega mehurja

Pogoji in definicije

Trikratni vzorec urina je analiza treh vzorcev urina, pridobljenih z enim uriniranjem, kar omogoča lokalizacijo patološkega procesa, ki je povzročil povečanje števila belih krvnih celic in / ali rdečih krvnih celic v urinu.

Urethrocystoscopy je endoskopska intervencija, ki se uporablja za vizualno ocenjevanje stanja lumina sečnice in mehurja, razjasni prisotnost patoloških lezij v njej, pa tudi sočasne endoskopske intervencije.

Transurethralna resekcija sečnega mehurja je endoskopska operacija, ki se izvaja za odstranitev neoplazme / tujega telesa mehurja, ki ji sledi mikroskopska preiskava nastalega tkiva.

Fotodinamična študija - cistoskopija (uvedba tanke kovinske cevi z video kamero in osvetlitev v mehurček), ki se po intravezični uporabi posebnega preparata izvaja s pomočjo vijolične svetlobe, ki prodre v tumorske celice in sija svetlo.

Operacija tipa Brikker - operacija za preusmeritev urina v namenski del ileuma - za ustvarjanje urostomije ali ilealnega kanala.

MP ortotopna plastika je operacija za odstranjevanje urina skozi sečnico, ki vključuje uporabo različnih variant gastrointestinalnega rezervoarja, povezanih z uretrico, ortotopično preusmeritev urina (neo-cystis, ortotopična zamenjava mehurja).

Ureterokutanostomija je kirurška operacija, ki ustvarja zunanjo fistulo ureterja, tako da odstranjuje distalni ureter v rano in šivi svojo sluznico na kožo.

Neoadjuvantna kemoterapija je vrsta kemoterapije tik pred kirurško odstranitvijo primarnega tumorja za izboljšanje rezultatov kirurških posegov ali radioterapije in za preprečevanje nastanka metastaz.

Adjuvantna kemoterapija je vrsta kemoterapije, izvedena po popolni odstranitvi primarnega tumorja, ki se izvaja za odstranitev morebitnih tumorskih metastaz.

Terapija BCG - imunoterapija z neaktivnimi tuberkuloznimi bakterijami se izvaja v postoperativnem obdobju, da se zmanjša možnost ponovitve raka sečnega mehurja.

1. Kratke informacije

1.1 Opredelitev

Rak mehurja (RMP) je huda, izčrpavajoča bolezen, za katero ni bil razvit noben sistem aktivnega odkrivanja, ki zahteva temeljito diferencialno diagnozo, ki ima večjo težnjo k ponovitvi in ​​napredku.

1.2 Etologija in patogeneza

RMP je polietilična bolezen. Pomembno število primerov RMP je povezano z učinki rakotvornih snovi, izločenih z urinom na urotelium.

Poklicne nevarnosti

Razmerje med poklicnimi tveganji in RMP, znano več kot 100 let. Dokazano je, da je pri barvanju in gumarskih podjetjih smrtnost iz RMP 30-krat večja kot pri populaciji. Večina rakotvornih snovi so aromatični amini in njihovi derivati. Trenutno je bilo nameščenih približno 40 potencialno nevarnih industrij: barvanje, guma, guma, olje, aluminij, tekstil, uporaba smol in plastičnih mas itd. [1, 2, 3].

Obstajajo dokazi o povečanem tveganju za razvoj RMP med vozniki. Tako je bilo v eni študiji ugotovljeno, da so vozniki tovornjakov imeli relativno tveganje za bolezni, povečane za 1,17-krat, vozniki avtobusov pa za 1,33-krat [4].

Povečalo se je tveganje za nastanek bolezni, ko se porabi voda z visoko vsebnostjo arzena (Čile, Argentina, Tajvan), stranskih produktov kloriranja, pridobljenih z interakcijo klora z organskimi snovmi v vodi, ki so lahko rakotvorne. V delu Wilkins et al. Dokazano je, da se tveganje za razvoj bolezni pri porabi klorirane vode pri moških poveča za 1,8, pri ženskah pa za 1,6 krat [4].

Zdravilne učinkovine

Na pojav RMP lahko vplivajo naslednje zdravilne snovi:

• analgetiki, ki vsebujejo fenacetin - izvedene so bile številne študije, ki kažejo povečanje tveganja RMP bolezni za 2,0-6,5-krat večjo od njihove stalne uporabe [5];

• Ciklofosfamid je alkaloidno sredstvo, ki se uporablja za zdravljenje malignih tumorjev. Rezultati mednarodnih študij (145 bolnikov z Wegenerjevo granulomatozo, 6000 bolnikov z non-Hodgkinovim limfomom) so pokazali povečano tveganje za razvoj RMP za več kot 4,5-krat, ko ga uporabljamo [6, 7].

Kajenje

Tveganje za razvoj RMP pri kadilcih je 2-3 krat večje kot pri nekadilcih [8, 9]. Obstaja neposredna povezava med tveganjem za nastanek bolezni, številom cigaret, ki so prekajene, trajanjem kajenja, vrsto tobačnih izdelkov. Z velikim številom cigaret, prekajenih, se lahko tveganje za nastanek bolezni poveča za 6 do 10-krat v primerjavi z nekadilci [10]. Kadilci cigaret in cigarete, ki ne filtrirajo, so izpostavljeni največjemu tveganju - dvakrat večji od tistih pri kadilcih z filtrirnimi cigaretami. Poraba črnega tobaka, v kateri višje koncentracije aromatskih aminov in njihovih derivatov, povečuje tveganje za razvoj RMP za 2-3 krat v primerjavi z lahkim tobakom. Trajanje abstinence po prenehanju kajenja sorazmerno zmanjšuje tveganje za razvoj bolezni [11].

Sevanje

Sevanje poveča tveganje za razvoj RMP pri bolnikih, ki so bili obsevani medeničnega območja zaradi raka cervikalnega kanala, jajčnika, prostate, 1,5-4 krat in je sorazmeren z odmerkom sevanja. Največje tveganje za nastanek bolezni je bilo ugotovljeno pri bolnikih, ki so pred 5-10 leti bili izpostavljeni sevanju. Zanje so značilni razvoj zelo diferenciranega invazivnega raka [12]. Pri bolnikih, ki so se zdravili z radioaktivnim jodom pri raku ščitnice, se je povečal tveganje za razvoj RMP za 3-krat.

Schistosomiasis

Endemična območja: Bližnji vzhod, Jugovzhodna Azija, Severna Afrika. Med tistimi s shistosomazami se RMP razvija pogosteje kot pri populaciji. Pri moških se tveganje za nastanek bolezni poveča za 3,9 krat, za ženske - za 5,7-krat. Značilen je razvoj skvamoznih celičnih karcinoma [13].

Kronični cistitis

Tveganje za razvoj RMP se poveča pri bolnikih s kroničnim cistitisom, s kamni mehurja in znaki rasti. Za bolnike z dolgotrajnimi katetri v mehurju je značilno povečano tveganje za razvoj adenokarcinoma mehurja [14].

1.3 Epidemiologija

RMP je najpogostejši maligni tumor urinarnega trakta in zaseda 7. mesto v strukturi oncopatologije pri moških in na 17. mestu pri ženskah glede razširjenosti [15]. V strukturi onkološke obolevnosti v ruski populaciji je RMP 8. mesto med moškimi in 18. med ženskami. V Rusiji je bilo 57,4% bolnikov s prvo diagnozo na stopnji I-II, 26,8% na stopnji II-III in 11,4% na stopnji IV [16]. V starostnem obdobju prevladujejo bolniki, starejši od 60 let, v Rusiji pa 78,4%. Povprečna starost moških v Rusiji je 65,7 leta, ženske 69,2 leta [15].

V ZDA, v strukturi incidence raka, je RMP 6% pri moških in 2% pri ženskah. Vsako leto se boli skupaj 56,9 tisoč ljudi. Stopnja smrtnosti je 12.600 ljudi na leto (8.600 moških in 4.000 žensk) [17].

Pogostost RMP v različnih državah se glede na zemljepisno lego razlikuje približno desetkrat. Tako je v zahodni Evropi in ZDA incidenca večja kot v vzhodni Evropi in azijskih državah.

RMP se pogosteje pojavlja pri moških kot pri ženskah (razmerje 5: 1), kar je povezano z visoko stopnjo prevalence kajenja med moškimi in poklici, povezanimi s kancerogenimi snovmi, ki povečujejo tveganje za razvoj bolezni [18].

Obstajajo razlike v pojavnosti RMP. Tako je v ZDA 2 in 8-krat manjša med črnimi moškimi in ameriškimi indijanci, v azijskih naseljih pa za 60% manj kot pri belih Američanov [19].

1.4 Kodiranje na ICD-10

C67 - Maligna neoplazma mehurja

1.5 Razvrstitev

1.5.1 Razvrstitev TNM

T - primarni tumor

Dodatek (m) mora biti vložen v ustrezno kategorijo T, da se navede številna poškodba Dodajanje (se) lahko naredimo v kategorijo T, ki nakazuje hkratno prisotnost karcinoma in situ.

• Tx - primarni tumor ni mogoče oceniti.

• T0 - ni podatkov o primarnem tumorju

• Ta - neinvazivni papilarni karcinom

• Tis - karcinoma in situ

• T1 - tumor se razširi na subepitilno vezivno tkivo

• T2 - invazija tumorja na mišični sloj

• T2a - invazija tumorja na površinsko mišično plast
• T2b - invazija tumorja na globoko mišično plast

• T3 - tumor se razširi na paravsično vlakno

• T3a - mikroskopsko
• T3b - makroskopsko

• T4 - tumor se razširi na katerikoli od teh organov: prostate, maternice, vagine, medeničnega zidu, trebušne stene

• T4a - invazija tumorja na prostato, maternico ali vagino
• T4b - invazija tumorja na medenico ali trebušno steno

N - regionalne bezgavke

• Nx - regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti.

• N0 - brez metastaz v regionalnih bezgavkah

• N1 - metastaz v eni regionalni bezgavki, ki v največji dimenziji ne presega 2 cm

• N2 - metastaze v eni regionalni bezgavki, ki je večja od 2 cm, vendar največ 5 cm v največji dimenziji ali več bezgavk, katerih nobena ne presega 5 cm v največji dimenziji

• N3 - metastaze v regionalnih bezgavkah, večjih od 5 cm v največji dimenziji

M - oddaljene metastaze

• Mh - brez oddaljenih metastaz

• M1 - oddaljene metastaze

RMP metastazira tako limfogeno kot hematogeno.

• bezgavke obturatorjev - 74%;

• zunanje oralne bezgavke - 65%;

• Presakralne bezgavke - 25%;

• pogoste bezicne bezgavke - 20%;

• paravne bezgavke - 16%.

pTNM - patoanatomska klasifikacija Kategorije pT, pN, pM ustrezajo kategorijam T, N, M.

G - histološka razvrstitev

• Gx - stopnje diferenciacije ni mogoče oceniti.

• G1 - zelo diferenciran tumor

• G2 - zmerno diferenciran tumor

• G3 - slabo diferenciran tumor

• G4 - nediferenciran tumor. Razporejanje raka mehurja po stopnjah je prikazano v tabeli. 1.

Tabela 1 - Razdelitev raka na mehurju po stopnjah

Faza

T

N

M

Dejstvo, da invazija tumorja v mišično plast mehurja bistveno razdeli vse bolnike glede na taktiko nadaljnjega opazovanja in zdravljenja v dve skupini - z mišično neinvazivnim rakom mehurja (faze Ta-T1) in mišično invazivnim rakom (stopnja T2 in več).

Med bolniki z novo diagnosticirano RMP je 70% površinsko tumor. Pri 30% bolnikov je multifokalna lezija sluznice mehurja. V 40-80% primerov po transuretralni resekciji (TUR) se v 6 do 12 mesecih razvije relaks, pri 10-25% bolnikov pa se pojavijo invazivni rak.

Površinski rak vsebuje naslednje nosologije:

• Ta - neinvazivni papilarni karcinom (60%)

• Tis - karcinoma in situ (10%)

• T1 - tumor se razširi na subepitilno vezivno tkivo (30%)

1.5.2 Histološka razvrstitev raka mehurja [15]

• s skvamozno metaplazijo;
• z žlezasto metaplazijo;
• s skvamozno in žlezasto metaplazijo.

Leta 1998 sta predlagali Svetovno zdravstveno organizacijo (WHO) in Mednarodno društvo za urologijsko patologijo, leta 2004 pa je bila objavljena nova klasifikacija neinvazivnih tumorjev urotelij (klasifikacija WHO / ISUP 1998).

Glavna vrednost te razvrstitve je podrobno določanje različnih stopenj anaplazije na podlagi določenih citoloških in histoloških meril. Za natančnejšo uporabo te razvrstitve je bila razvita spletna stran [69], kjer so podani primeri slik tumorjev z različno stopnjo anaplazije.

Klasifikacija WHO (1973)

• G1: dobro diferenciran tumor
• G2: zmerno diferenciran tumor
• G3: slabo diferenciran tumor

Klasifikacija WHO (2004)

• Hiperplazija (ploski tumor brez atipije ali papilarnih elementov)
• Reaktivna atipija (ploski tumor z atipijo)
• Atypia z neznanim malignim potencialom
• Urotelialna displazija
• In situ urotelialni rak

• Urotelijski papiloma (benigna neoplazma)
• Papilarni urothelijski tumor z majhnim malignim potencialom (PIDA)
• Papilarni urotelialni karcinom z nizko stopnjo malignosti
• Visoko kakovosten papilarni urotelialni karcinom

Po klasifikaciji WHO (2004) ploske rasti vključujejo urotelialno hiperplazijo, reaktivno atrijo urotelij, atipijo neznanega malignega potenciala, displazijo in rak in situ. Med neinvazivnimi papilarnimi urotelnimi neoplazmi (glede na klasifikacijo iz leta 2004) obstaja papilarni tumor urotelija z majhnim malignim potencialom, urotelialni karcinom z nizko in visoko stopnjo malignosti. POUNZP - izobraževanje, ki nima citoloških znakov malignosti, normalne celice urotelije pa so združene v papilarne strukture. Čeprav imajo ti tumorji nizko tveganje za napredovanje, niso popolnoma benigni in ponavadi ponovijo.

Zmerna stopnja diferenciacije (G2), ki je bila predmet razprave v klasifikaciji WHO (1973), je bila odstranjena. Vendar pa objavljeni podatki iz primerjalnih študij niso zanesljivo potrdili, da je klasifikacija iz leta 2004 večja obnovljivost kot leta 1973. Obe razvrstitvi sta potrdili njihovo predvidevalno vrednost. Vendar pa so poskusi pokazati prognostično prednost enega od njih vodili do nasprotujočih si rezultatov. Večina kliničnih študij o tumorjih TaT1, objavljenih do danes, je bila opravljena z uporabo klasifikacije WHO leta 1973, zato naslednja priporočila temeljijo na tej razvrstitvi. Dokler napovedno vrednost klasifikacije iz leta 2004 ne potrdi veliko število prospektivnih študij, je treba uporabiti obe klasifikaciji.

2. Diagnostika

2.1 Pritožbe in zgodovina

Klinične manifestacije bolezni so odvisne od stopnje RMP. Začetne faze bolezni so najpogosteje asimptomatične ali podobne simptomom drugih bolezni urinskega sistema, kot so okužbe sečil (IC), prostatitis, urolitiaza itd.

• Priporočljivo je, da se v zgodovini bolezni navedejo vsi pomembni podatki, vključno s faktorji tveganja in opisom sumljivih simptomov, da bi ugotovili povezavo z RMP [15].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

Pripombe: hematurija je vodilni simptom RMP. Pogostost asimptomatske mikrohematurije pri populaciji lahko doseže od 2,5 do 13%. RMP je prikazan kot eno epizodo hematurija ali mikroskopski hematurijo in celotnega bruto hematurija, ki vodi do tamponada mehurja. Stopnja hematurije ne odraža velikosti tumorja in stopnje bolezni [20, 21]. V začetnih fazah bolezni je lahko edina manifestacija bolezni edina (ali redko ponavljajoča se) epizoda hematurije, ki povzroči pozno zdravljenje bolnika za zdravniško pomoč in zmede zdravnika.

Dysuria - pogosto in boleče uriniranje s prisotnostjo nujnih ur. Patogeneza disurije v različnih oblikah in stadijah bolezni je drugačna. Tako je pri bolnikih s T in situ najplodnost najverjetneje posledica spremembe praga občutljivosti receptorske naprave v strukturah, ki tvorijo željo po uriniranju. Z infiltracijskimi oblikami raka je povečano uriniranje povezano s togostjo sten in z zmanjšano zmogljivostjo mehurja (MP) zaradi obsežne poškodbe tumorja [22].

Bolečina v prsih je najprej povezana z dejanje uriniranja, kasneje postane trajno. Obstajajo bolečine v perineumu, na območju križnice. Ti simptomi nakazujejo lokalni tumorski proces. Pojav bolečine v ledvenem območju je povezan z blokom ustne votline z tumorjem in razvojem hidronefroze. Bolečine v kosteh se pogosto pojavi pri metastatskih lezijah skeleta.

Simptomi, ki kažejo proces posploševanja: šibkost, utrujenost, oster izguba telesne mase, anoreksija.

2.2 Fizični pregled

• Pri pregledu je priporočljivo oceniti splošno stanje pacienta.

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

Komentarji: z masivno hematurijo obstajajo manifestacije anemije: bledica kože, šibkost, letargija.

• Med inšpekcijskim pregledom je priporočljivo izvajati palpacijo mehurja.

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

Pripombe: v primeru tamponade mehurja, akutnega zadrževanja sečil, je prelite MP nad palicami, pacient pa skrbi nenehno nagnjenje k uriniranju, občutek distenzije pri projekciji mehurja, bolečine v suprapubični regiji

Hkrati s povečanjem tumorja se zmogljivost MP zmanjša, zmanjša se njegova rezervoarska funkcija, kar se kaže s stalno potrebo po uriniranju z majhno količino urina, delno inkontinenco.

• Priporočljivo je izvajati palpacijo ledvičnega območja z opredelitvijo simptom premagovanja.

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

Opombe: ko tumor blokira usta uretresa in razvoj hidronefroze, je simptom prisluškovanja pozitiven, razširjena ledvica pa je palpirana.

• Priporočljivo je opraviti temeljit pregled in palpacijo območij možnih limfogenih metastaz.

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

Opombe: v primeru lokalnega porazdeljenega procesa je bimanalna palpacija MP informativna, kar omogoča, da ocenimo velikost, gibljivost tumorja, prisotnost infiltracije okoliških tkiv.

2.3 Laboratorijska diagnoza

• Priporoča se vzorec za tri skodelice.

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

Pripombe: mikrohematurija - indikacija za proučevanje sečnega sistema, da se izključi izračuni in tumor sluznice zgornjega sečnega trakta in MP. Tri-test in stanje rdečih krvnih celic v urinu lahko lokalizirajo raven mikrohematuria. Ko se tumor nahaja v vrhu MP, se v vseh vzorcih odkrije mikrometerurija.

• Priporočljivo je opraviti citološki pregled (QI) urina iz votline mehurja pred izvajanjem transuretralne resekcije. S tem je mogoče domnevati prisotnost tumorja z visoko stopnjo malignosti [15, 20].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Komentarji: material za citološki pregled - sediment urinov. Občutljivost metode je drugačna za tumorje različnih razlik:

• z zelo diferenciranimi tumorji se občutljivost giblje od 20 do 40%;

• z zmerno diferenciranimi tumorji - od 20 do 50%;

• s slabo diferenciranimi in nediferenciranimi - od 60 do 90%.

Najbolj informativni citološki pregled urina pri raku in situ (več kot 90%) A [20, 23, 24]. Enkratni negativni odgovor ni prepričljiv argument v prid odsotnosti maligne lezije.

• Pri opravljanju citoloških raziskav je priporočljivo uporabiti svež del urina v zadostnih količinah.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Pripombe: jutranji urin ni primeren zaradi pogoste citolize [15].

• Priporoča se definicija tumorskega markerja raka na mehurju UBC (antigen sečnega mehurja) ali BTA (antigen tumorja mehurja).

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

Opombe: Izvedba tumorskega markerja RBC UBC se izvaja (specifičnost - 72%, pri primarnih bolnikih -81%, pri bolnikih z relapsom - 63%, občutljivost - 87,5%) [25] ali BTA (specifičnost - 79%, občutljivost - 67 %) v urinu za primarno diagnozo in spremljanje [26].

2.3.1 Molekularna diagnoza

Obstajajo določene zahteve za preskuse, ki se uporabljajo za kvalitativno določanje molekularnih markerjev RMP [15]:

• test mora biti tehnično preprost (zaželeno je, da ga je treba izvajati v ustanovi, v kateri je pacient opazen, z lahko dostopnimi rezultati, z lahkimi dosežki, ki ne zahtevajo dolgega usposabljanja);

• visoka zanesljivost in obnovljivost;

• za posebne skupine bolnikov in razmer v določenem kliničnem preskusu mora biti zelo specifičen, da bi se izognili dodatne preglede zaradi lažnih alarmov, ki je zelo občutljiva in ne izogniti primerov odkrivanje tumorja;

• V klinični praksi je zelo pomembno ugotoviti visoko tveganje za rak urotelija, da bi se izognili radikalnemu zdravljenju.

Glede na nizko občutljivost QI QM zaradi velikih laboratorijskih raziskav so bili razviti številni testi za pregled urina za določitev RMP. V zadnjem času je bilo veliko pregledov o opredelitvi markerjev ponavljajočega se urotelialnega raka v urinu. Noben od njih ni bil sprejet v standardih diagnostičnih ali dodatnih raziskovalnih metod v tradicionalni urološki praksi. V zavihku. 2 prikazuje nekaj diagnostičnih testov na urinu, katerih rezultati so bili ocenjeni v več znanstvenih laboratorijih / centrih in študije z zadostnim številom pacientov.

Tabela 2 - Povzetek glavnih označevalcev, ugotovljenih v urinu

Markeri (preskusna specifikacija)

Občutljivost na zelo diferencirane tumorje,%

Diagnostika v instituciji, kjer bolnik opazuje

Določanje proteina jedrske matrike 22

• Priporočljivo je opraviti oceno občutljivosti in specifičnosti preskusov za določanje molekularnih markerjev RMP.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: Občutljivost in specifičnost sta konstantne vrednosti, pozitivne in negativne napovedne vrednosti pa se razlikujejo med populacijami z različnim številom pozitivnih in negativnih rezultatov.

• Priporočljivo je uporabiti široko paleto oznak RMP, da bi določili prognozo in nadaljnji odziv na zdravljenje.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Komentarji: občutljivost in specifičnost testov je odvisna od kliničnega stanja bolnika (presejanje, začetnem odkritju, nadaljnji opazovanje tumorja z visoko, nizko ali srednje tveganje). Ker občutljivosti izmed zgornjih markerjev pri ugotavljanju VLR primarni lezije kot proces ponavljajoče. V nasprotju z drugimi diagnostičnimi testi so nekateri lažno pozitivni rezultati UroVysionovega testa in mikrosatelitne analize interpretirani kot prisotnost nezaznane bolezni, zato imajo bolniki s takšnimi rezultati pogosto ponovitev ponovitve. To je lahko koristno za napovedovanje odziva na intravesično zdravljenje. Analiza mikrosatelitov je najbolj obetavna metoda vseh predstavljenih v tabeli. 2

2.3.2 Morfološki zaključek

• Priporočljivo je opraviti morfološko študijo vzorcev, pridobljenih med TUR in biopsijo.

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

Opombe: to bo omogočilo diagnosticiranje stopnje postopka za nadaljnjo odločitev o zdravljenju RMP. Za pravilno morfološko oceno je nujna visoka kakovost resektiranega tkiva. Prisotnost zadostne količine mišičnega tkiva je potrebna za pravilno določitev kategorije T.

• Pri morfoloških študijah je priporočljivo razvrstiti globino invazije tumorja v skladu s sistemom TNM [15].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

Pripombe: histološki zaključek mora vsebovati:

• lokalizacija vzorca (podatki, ki jih je urolist prejel pri izpolnjevanju vloge);

• globina invazije tumorja (stadij);

• prisotnost dela detrusorja v vzorcu;

• prisotnost kaljenja v limfnih posodah;

• prisotnost patološke (aberantne) histologije. Urologi in patologi morajo sodelovati.

• Pri histološki klasifikaciji je priporočljivo, da se uporablja klasifikacija WHO iz leta 1973 in 2004. Obe razvrstitvi je treba uporabiti, dokler ne bo prognostična vloga klasifikacije WHO 2004 potrdila večina prospektivnih študij [15].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

• Priporočljivo je, da se navede stopnja in obseg tumorskega procesa, kadar se v nekaterih primerih uporablja terminologija "RMP brez invazije v mišično plast" [15].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

• Pri histološkem zaključku je priporočljivo navesti lokalizacijo tumorja, stopnjo, globino invazije, prisotnost RMP, prisotnost detrusorja v vzorcu [15].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

• Pri histološkem sklepu je priporočljivo navesti prisotnost aberantne histologije [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

2.4 Instrumentalna diagnostika

• Pri vseh bolnikih s simptomi, ki potrjujejo RMP, priporočamo diagnostično cistoskopijo.

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

Opombe: diagnostična cistoskopija ne sme nadomestiti citologije ali drugih neinvazivnih testov [15]. Diagnoza RMP je odvisna od cistoskopskega pregleda MP in histološkega vrednotenja odstranjenega tkiva. RMP se diagnosticira s celovitim pregledom: cistoskopijo, QI urina in histološko oceno biopsijskih vzorcev, odvzetih iz različnih delov MP.

Na začetku se cistoskopija izvaja v bolnišnici. Z uporabo prilagodljivega cistoskopa s transurethralnim dajanjem lokalnega anestetika se doseže boljša prenašanja, zlasti pri moških. Da bi preprečili prehod tumorja, je treba opraviti temeljit pregled celotnega epitelija, ki obdaja MP votlino. Če se tumor MP ugotovi s predhodno opravljenimi vizualnimi metodami študije, diagnostične cistoskopije ni mogoče izvesti, ker bodo ti bolniki opravili transuretralno resekcijo (TUR).

• Pri cistoskopiji je priporočljivo opisati vse makroskopske lastnosti tumorja (lokalizacija, velikost, število in izgled) in patološke površine sluznice. Priporočljivo je uporabiti shemo strukture MP [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Pripombe: ko se preučuje MP, bodite pozorni na število tumorjev, njihovo lokacijo, velikost, vzorec rasti (eksophytic, endophytic, mixed). Ocena stanja ni vključena v proces sluznice. Od takrat pregledamo tudi sluznico membrane v sečnici Njeno stanje je pomembno za razvoj taktike zdravljenja pacienta.

• Pri izvedbi diagnostične uretocistoskopije in odkrivanja neoplazme je priporočena biopsija MP ali TUR MP.

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

Komentarji: RMP je rdečkasto, žametno izobraževanje, ki se ne razlikuje od mesta vnetja, ali je lahko popolnoma neviden. Ko vidne urotelijski nenormalne površine označene nastanek tumorjev ali območja, spremenjeno sluznico, je priporočljivo uporabiti "hladne" biopsijo ali resekciji zanko. Histološka potrditev prisotnosti tumorja je potrebna za izdelavo diagnoze RMP, pri čemer pripravi načrt zdravljenja za bolnika. Med cistoskopijo se izvaja fotodinamična diagnostika. Kadar je fluorescenčni cistoskopijski material vzet iz vseh svetlobnih območij; v je Cistoskopija v običajnem svetlobe mehurju razdeljen v pogojnih sektorje vsak material je delo, vendar ne manj kot šest točk (naključni ali Randomnaya biopsije) [27]. Občutljivost fluorescenčne diagnostike je 80-96%, specifičnost - 65-70%. Oblikovala jih je Moskva v njih. P.A. Hertzen Postopek fluorescenca diagnoza kompleksnih lezij površinskega raka sečnega mehurja, ki obsega WLC, fluorescenčni Cistoskopija in fluorescenčni spektroskopije z lokalno drog aminolevulinske kisline lahko izboljšajo specifičnost metode fluorescence diagnozo in 85% [28].

• Priporočljivo je odvzeti material za biopsijo s patološkega mesta urotelije. Sluznice biopsija nemodificirani odsek (trikotnik MP spodaj, desno, levo, spredaj, zadaj stena MP) je priporočljiva, kadar obstaja pozitivna citologija ali imajo tumorjev exophytic vrsto rastnega odsoten papilarnega komponento [15].

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

Komentarji: Biopsija zunanjih normalnih področij sluznice se imenuje naključna (samovoljna) biopsija. Izvesti ga je treba kot dodatek k diagnostični študiji RMP.

• Pri bolnikih s tumorji na stopnji Ta, T1 se običajno ne priporoča naključna biopsija.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2A)

Opombe: verjetnost odkrivanja RMP, zlasti pri tumorjih z nizko stopnjo, je izredno nizka (2%).

• Priporočljivo je odvzeti material za biopsijo prostatskega dela sečnice v primerih tumorja materničnega vratu materničnega vratu; kadar je RMP prisoten ali sum; kadar obstajajo pozitivni rezultati citoloških študij brez dokazov o prisotnosti tumorja v MP ali ko se vizualizirajo patološka področja prostate uretre. Če se med prvotno diagnozo ne izvede biopsija, je priporočljivo, da ga izvedete med ponovnim delom [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Priporočljivo je odvzemati material za biopsijo prostatskega dela sečnice iz patoloških območij ali predkolikularnega območja (v projekciji med 5 in 7 urami) z uporabo resekcijske zanke. Pri primarnih neinvazivnih tumorjih, pri katerih se ne sumi na stromalno invazijo, se priporoča uporaba "mrzle" biopsije s kleščami [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Po opravljanju cistoskopije je priporočljivo, da TOUR MP opravi v določenem vrstnem redu: bimanalno palpacijo pod anestezijo; uvajanje pod vizualnim nadzorom resektoskopa; pregled celotne sečnice; pregled celotnega epitelija, ki obdaja MP; biopsija prostatskega dela sečnice (če je potrebno); "Hladna" biopsija (če je potrebno); odstranitev tumorja; bimanalna palpacija po resekciji; registracija protokola; zasnova vloge za histološko preiskavo [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Komentarji: TUR-biopsija je najbolj informativna možnost biopsije. Pacient prehaja skozi transurethralno odstranitev tumorja mehurja z mišično plastjo, pri čemer ni preverjanja postopka ob prisotnosti tumorja glede na pregled in diagnostične metode sevanja, ocena stopnje invazije tumorja.

Cilj TUR z MT tumorji je pravilno diagnosticirati in odstraniti vse vidne poškodbe. Ta postopek je eden najpomembnejših pri diagnostiki in zdravljenju RMP.

• V protokolu TUR je priporočljivo prikazati vse faze postopka, stopnjo in popolnost resekcije [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: količina TOUR je odvisna od velikosti lezije.

• Pri resekciji se priporoča kot ena enota v prisotnosti majhnih papilarnih tumorjev (1 cm [15]).

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: velike tumorje je treba resektirati z ločenimi frakcijami, vključno z eksofitskim delom tumorja, delom spodnje stene MP z detrusorjem in robom resektiranega območja. Ta pristop določa definicijo vertikalne in horizontalne velikosti tumorja ter pomaga povečati učinkovitost resekcije. Ni potrebe po globoki resekciji majhnih, nizko stopenj lezij z zgodovino prejšnjih zelo diferenciranih tumorjev.

• Priporočljivo je, da se biopsijski vzorci pošljejo iz različnih krajev in ponovno nasedejo tkiva za histološko preiskavo v ločenih zabojnikih, označenih ločeno [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Da bi preprečili uničenje tkiva, je priporočljivo, da se izognemo vžiganju med TURP.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2B)

Opombe: celovit in pravilno izveden TUR je potreben za doseganje ugodne prognoze za bolnika. Dokazano je bilo, da je odsotnost detrusorja v pripravku povezano z znatno visokim tveganjem za nastanek preostalega tumorja ali zgodnjega ponovnega pojava.

• Pri bolnikih z majhnimi tumorji (Ta, G1) se priporoča koagulacija majhnih ponavljajočih se tumorjev na ambulantni osnovi.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Fotodinamična študija

Med standardnim postopkom cistoskopije in TUR uporablja belo svetlobo. Vendar uporaba bele svetlobe lahko privede do opustitve lezije, ki je na voljo, vendar ni vidno, zato se razvijajo nove tehnologije.

• Priporočljivo je, da izvede fluorescenco posredovana naključne biopsije namesto biopsija suma rak mehurja ali tumor z visokim maligniziruyuschim potencialom (pozitivne citologiji ponavljajočim tumorja in visok potencial zgodovino maligniziruyuschim), ki omogoča tehnične sposobnosti [15].

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2A)

Pripombe: fotodinamična študija (FDI) se opravi s pomočjo vijoličaste svetlobe po intravezični uporabi 5-aminolevulenske kisline (ALA) in heksaiminolevulenske kisline (GALK). Dokazano je, da je fluorescentno posredovana biopsija in resekcija bolj občutljiva na odkrivanje malignih tumorjev, zlasti pri karcinoma in situ, kot pri standardnih manipulacijah [15].

• FDI se priporoča bolnikom s skritim zelo diferenciranim tumorjem, na primer za nadzor biopsije pri bolnikih s pozitivnimi rezultati QI ali prisotnostjo tumorja z visoko stopnjo malignosti v zgodovini. Upoštevati je treba dodatne stroške opreme in vpeljave za NTI [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Pripombe: Pri sistematičnem pregledu in metaanalizi je bilo ugotovljeno, da je PDI bolj občutljiva kot endoskopija z uporabo bele svetlobe pri obeh skupinah bolnikov (92 v primerjavi z 71%) in pri ocenjevanju podatkov o biopsiji (93 proti 65%). FDI ima nižjo specifičnost kot endoskopija z belo svetlobo (63 v primerjavi s 81%). Lažno pozitivni rezultati so lahko posledica vnetja, ki ga je nedavno opravil TUR in so opazili v prvih 3 mesecih po instillaciji BCG. Tako fluorescenčna cistoskopija poveča verjetnost odkrivanja tumorja, zlasti RMP. Fluorescentno posredovani TUR z uporabo zdravila GALK, vendar ne ALA, pozitivno vpliva na pogostost recidivov bolezni.

Cistoskopija ozkega spektra

V ozkem obsegu opazovanja se kontrast med normalnim urotelijem in hipervaskularnim tumorskim tkivom izboljša s filtriranjem bele svetlobe v dve široki trakovi 415 in 540 nm, ki jih absorbira hemoglobin. Pilotne študije so pokazale, da biopsija in resekcija s cistoskopijo ozkega spektra povečata možnosti odkrivanja raka. Te podatke je treba potrditi z velikimi multicentričnimi študijami [15].

Dodatne metode raziskovanja

• Pri prvem pregledu bolnikov s hematurijo je priporočljivo predpisati ultrazvočno (US) ledvice in MP. [15]

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Komentarji: ultrazvok se opravlja transabdominalna, transrectalna (transvaginalna pri ženskah), transuretralna (invazivna preiskava, redko izvedena) s popolnim MP. Ultrazvok ponuja priložnost za oceno lokacije, velikosti, strukture, narave rasti, razširjenosti tumorja. Ocenite kapaciteto mehurja, deformacijo sten, naravo rasti tumorja, izhod preko meja organa. Preučite področja regionalnih metastaz, zgornjih sečil, prisotnost ali odsotnost hidronefroze. Treba je izvesti jetrni ultrazvok [29]. Informativna vrednost metode ostro zmanjša s tumorji, manjšimi od 5 mm. V primeru odkritja povečanih ali spremenjenih bezgavk je treba opraviti prebadanje pod ultrazvočnim nadzorom in nato CI [30, 31].

• V začetni diagnozi RMP je priporočljivo opraviti računalniško tomografijo (CT) ali izločevalno urografijo le v določenih primerih (tumor je lokaliziran v območju trikotnika MP) [15].

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2)

• Za ponovno diagnozo je priporočljiva računalniška tomografija in / ali magnetna resonanca (MRI).

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

Pripombe: študija je najbolj informativna za lokalno napredne tumorje (T3, T4), za oceno ekstravaskularne razširjenosti tumorja, stanja regionalnih bezgavk in zgornjega sečnega trakta [32, 33].

• Priporoča se učinkovitost dinamične nefroscigintigrafije.

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

Opombe: oceniti parenhimsko izločilno funkcijo ledvic. To je pomembno za oceno funkcionalne okvare subrenalne obstrukcije, med kemoterapijo in izpustom urina.

• Priporočljivo je, da vsi bolniki opravljajo radiografijo pljuč.

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

Opombe: oceniti stanje pljučnega tkiva. Če sumite, da prisotnost metastatskih lezij na pljučih opravi pregled CT v prsnem košu.

• Priporočljivo je skenirati kosti okostja v primeru suma na njihovo metastazno lezijo.

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

2.5 Diferencialna diagnoza

RMP je treba razlikovati z naslednjimi patologijami:

• vnetne bolezni sečil;
• nefrogena metaplazija;
• nenormalni razvoj sečil;
• skvamozna metaplazija urotelije;
• benigno epitelno tvorbo mehurja;
• tuberkuloza;
• sifilis;
• endometrioza;
• kronični cistitis;
• metastaze mehurja melanom, želodčni rak in drugi (izredno redki).

3. Zdravljenje

3.1 Kirurško zdravljenje

3.1.1 Mišični neinvazivni rak MP

3.1.1.1 Transektraralna MP resekcija

• Priporočamo začetek zdravljenja površinskega (mišično neinvazivnega) RMP, da začnemo z mehurjem TUR (razen bolnikov s popolnim porazom MP, za takšne bolnike je indicirana cistektomija) [15].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

Opombe: Cilj zdravljenja v tem primeru je odstraniti obstoječi tumor s preprečevanjem ponovitve bolezni in preprečevanjem razvoja infiltracijskega tumorja.

Ko TUR MP odstrani vse vidne tumorje. Ločeno odstranite eksofitično komponento in bazo tumorja. To je potrebno za pravilno določitev stopnje bolezni (pT), saj se glede na rezultate razvijejo še dodatne taktike za zdravljenje bolnika.

Najpogostejši zapleti TUR MP so:

• • krvavitev (intraoperativna in postoperativna), ki včasih zahteva odprto kirurgijo;
  • perforacija stene mehurja; intraperitonealna perforacija zahteva laparotomijo, drenažo trebušne votline, ki ščiti napako stene mehurja.

• Priporočljivo je ponoviti TUR v naslednjih primerih:

• po nepopolnem začetnem ROUND: izključiti tumorje TaG1 in primarni RMP, če po prvem resekciji v vzorcu ni bilo mišičnega tkiva;
• v vseh primerih tumorjev T1;
• z vsemi G3 tumorji, razen primarnega RMP [15].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 2A)

Opombe: trenutno ni soglasja o strategiji in časovnem obdobju ponovnega turbulence. Postopek mora vključevati resekcijo primarnega mesta tumorja.

• Priporoča se, da ponovno izvedete TUR 2-6 tednov po primarnem TUR [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: po TUR pri žolčnih žariščih Ta in T1 obstaja veliko tveganje za nastanek preostalega (preostalega) tumorja. Po resekciji tumorjev T1 se pri 33-53% bolnikov določi preostali tumor. Poleg tega je stopnja tumorja pri začetni resekciji pogosto podcenjena. Verjetnost, da je bil tumor T1 podcenjen, rak pa se bo odkril z invazijo v mišični sloj pri ponovnem resekciji v razponu od 4 do 25%. V nekaterih študijah, ki so preučevale učinkovitost cistektomije, se je med serijo radikalne cistektomije tveganje povečalo na 50%, čeprav so bile opravljene samo pri izbranih bolnikih. Zdravljenje zelo diferenciranih tumorjev Ta, T1 in T2 je povsem drugačno, zato je pomembno pravilno določiti stopnjo tumorja. Dokazano je bilo, da ponavljajoči se TUR lahko poveča stopnjo preživetja brez bolezni.

• Glede na prognostične dejavnike recidiva in napredovanja pri bolnikih z mišično neinvazivno RMP priporočamo razvoj nadaljnjih taktik zdravljenja [34].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

Opombe: Evropsko združenje za urologijo je na podlagi analize zdravljenja 2596 bolnikov s Ta - T1 v randomiziranih obsežnih študijah razvilo lestvico za ocenjevanje tveganja napredovanja in ponovitve, odvisno od dejavnikov tveganja (stopnja tumorske diferenciacije, število tumorjev do zdravljenja, stopnja ponovitve v prvem letu po TUR MP, velikost primarnega tumorja) (tabela 3-5).

• Pri bolnikih z nizkim tveganjem po TUR priporočamo, da sledijo diagnostični cistoskopiji.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Komentarji: skupina z nizkim tveganjem - pTa, diferenciacija G1, enojni tumor manj kot 3 cm, odsotnost karcinoma in situ, brez relapsa za vsaj 3 mesece po TUR. Tveganje za napredovanje tumorja v tej skupini v 5 letih je 7,1%. Stopnja smrtnosti iz RMP nad 10 let je 4,3%.

• Pri bolnikih v skupini z vmesnim tveganjem se priporoča, da opravijo adjuvanso intravesično kemoterapijo po opravljenem TUR.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: v to skupino so vsi bolniki, ki niso v skupini z nizkim ali visokim tveganjem. Tveganje za napredovanje tumorja v 5 letih je 17,4%. Stopnja smrtnosti iz RMP nad 10 let je 12,8%.

• Priporočeno je imenovanje adjuvantnega zdravljenja za vse paciente z visokim tveganjem. Prednost je treba dajati BCG terapiji ali kombinaciji z drugimi kemotomunskimi zdravili.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Pripombe: skupina z visokim tveganjem - pT1G3; pT1, večkratni in ponavljajoči se tumorji; karcinoma in situ, kot tudi velikih tumorjev (več kot 3 cm), pTaG1G2, če se pojavi ponovitev v 6 mesecih po operaciji; pTis, razpršeni znak. Ta skupina je prognostično najbolj neugodna. Učinkovitost intravesične kemoterapije je precej nižja. Možnost izbire pri teh bolnikih z neučinkovitostjo kombiniranega zdravljenja z organom je cistektomija. Tveganje za napredovanje tumorja v 5 letih je 41,6%. Stopnja smrtnosti iz RMP nad 10 let je 36,1%.

3.1.1.2 Radikalna cistektomija

• Za bolnike z velikim tveganjem za napredovanje bolezni je priporočljivo izvajati radikalno cistektomijo kot metodo zdravljenja izbranih bolnikov z RMP brez invazije v mišični sloj [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: kategorija visokega tveganja vključuje: večkratne in / ali velike (> 3 cm) tumorje T1, tumorje z visoko stopnjo ponovitve (G3); T1 tumorjev, tumorjev z visoko stopnjo ponovitve (G3) in sočasno RMP; ponavljajoči se T1 tumorji, tumorji z visoko stopnjo ponovitve (G3); mikropilarna varianta urotelialnega karcinoma. Zdravljenje z imunoterapijo Bacillus Calmette-Guerin (BCG) ali MP-organov je mogoče ponoviti pri bolnikih, ki niso primerni za cistektomijo.

• Radikalna cistektomija je priporočljiva pri bolnikih s tumorji, odpornimi na BCG.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2B)

Opombe: zakasnitev opravljanja radikalne cistektomije lahko povzroči nižjo stopnjo preživetja. Pri bolnikih, ki so podvrženi radikalni cistektomiji z morfološko potrditvijo prisotnosti tumorja brez invazije v mišični sloj, 5-letna preživetje brez relapsa presega 80%. Morda uporaba organsko varčnih tehnologij MP pri bolnikih, ki niso primerni za cistektomijo.

• Pri bolnikih z nizko stopnjo ponovitve po terapiji z BCG zaradi prisotnosti primarnih tumorjev s povprečnim tveganjem ponovitve je bilo priporočljivo ponoviti zdravljenje BCG ali intravesično kemoterapijo v primeru neučinkovitosti - radikalno cistektomijo.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Nujno radikalno cistektomijo priporočamo kot možnost zdravljenja pri bolnikih z največjim tveganjem za napredovanje tumorja [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: če je cistektomija indicirana pred histološko potrditvijo prehoda na invazivni tumor, se lahko radikalna cistektomija razdeli na nujno (takoj - takoj po ugotovitvi diagnoze RMP brez invazije v mišični sloj) in zgodnje (po neučinkoviti terapiji z BCG). Retrospektivno je bolje, da bolniki z RMP z velikim tveganjem za ponovitev imajo zgodnjo odloženo cistektomijo pri ponovitvi tumorja po začetnem zdravljenju z TUR in BCG, saj to izboljša stopnjo preživetja.

• Priporočljivo je upoštevati učinek radikalne cistektomije na kakovost življenja bolnikov.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Pripombe: potencialni pozitivni učinki radikalne cistektomije bi morali biti sorazmerni z možnimi tveganji, stopnjami pojavnosti.

3.1.2 Močno invazivni rak mehurja

3.1.2.1 Radikalna cistektomija

• Radikalna cistektomija je priporočljiva pri bolnikih z visokim tveganjem, ki imajo rak mehurja T2-T4a, N0M0 [15].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

Komentarji: skupno število zapletov je 9,7-30,0%. Pogostost gnojno-septičnih zapletov doseže 0,28-30%. Umrljivost po cistektomiji - 1,2-5,1%. Intraoperativni zapleti dosežejo 5,3-9,7%. Krvavitev je 3-7%. Rektualne poškodbe v prisotnosti sevalne terapije v zgodovini - 20-27%, brez radioterapije - 0,5-7,0%. Najpogostejši postoperativni zapleti so:

• limforeja - 0-3%;
• obstrukcija črevesja - 1-5%;
• gastrointestinalna krvavitev - 1,5-2%;
• pozni postoperativni zapleti v obliki erektilne disfunkcije - v 30-85% primerov;
• limfoel - 0,1-2,6%;
• kila na sprednji trebušni steni - 1,5-5,0% primerov.

• Radikalna cistektomija pri bolnikih z invazivnim rakom sečnega mehurja je metoda, ki lahko ozdravi bolezen.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Komentarji: skupno 5-letno preživetje po cistektomiji je 40-60%:

• pT1 - 75-83%;
• pT2 - 63-70%;
• pT3a - 47-53%;
• pT3b - 31-33%;
• pT4 - 19-28%.

• Stopnja umrljivosti in obolevnosti je v centrih z bogatimi izkušnjami pri izvajanju radikalne cistektomije nižja.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Zaradi visoke nevarnosti napredovanja bolezni in raka specifične smrti ni priporočljivo, da bi se izvajanje radikalne cistektomije odložilo več kot 3 mesece [15].

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2B)

• Pri moških se priporoča prostornina radikalne cistektomije, vključno z odstranitvijo posameznega bloka mehurja s pokrivnim peritoneumom in paravsično celulozo, s prostato žlezami s seminalnimi mehurčki, dvostransko medenično (ileal-obturator) limfadenektomijo. Pri tumorskih lezijah prostatskega dela sečnice se priporoča ureterektomija [37, 38].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Pri moških je priporočljivo izvajati operacijo, ki varčuje z živci, z ohranjanjem kavernoznih nevrovaskularnih snopov, da se prepreči razvoj erektilne disfunkcije [39].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Pri ženskah se priporoča prostornina radikalne cistektomije, vključno z dvostransko medenično limfadenektomijo in zunanjim presadkom medeničnega dna: odstranitev mehurja s peritoneumom in paravsičnim tkivom, odstranitev maternice z dodatki, resekcija prednjega vaginalnega stena [37,38].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Priporočena odstranitev regionalnih bezgavk med radikalno cistektomijo.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Priporočena je izboljšana limfadenektomija, saj izboljša stopnjo preživetja po radikalni cistektomiji v primerjavi s standardno tehniko.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Pri opravljanju radikalne cistektomije odstranjevanje sečnice ni priporočljivo, kar se kasneje lahko uporabi za odvajanje urina.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Priporočeno konzerviranje sečnice v odsotnosti pozitivne kirurške rezerve [15].

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2B)

• Laparoskopsko in robotsko podprto cistektomijo priporočamo za uporabo pri bolnikih z RMP, vendar še vedno ostanejo v učni fazi.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Komentarji: tehnike laparoskopske in robotske tehnike se lahko uporabljajo za zdravljenje bolnikov z invazivnim rakom mehurja. Vendar do danes ni nobenih prepričljivih podatkov o prednostih minimalno invazivnih tehnik v funkcionalnih in / ali onkoloških vidikih [15].

• Pri bolnikih z invazivnim RMP nad 80 je izvajanje radikalne cistektomije neobvezna metoda.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Priporočljivo je, da bolnik v celoti obvesti o vseh prednosti in možnih tveganjih radikalne cistektomije [15].

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2B)

• Obvezna predoperativna priprava črevesja ni priporočljiva [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: Rekonstruktivna plastična kirurgija je sestavni del zdravljenja raka dojke v vseh primerih, ko trpi funkcijo rezervoarja.

Razvrstitev vrst izločanja urina:

• zunanji izcedek iz urina (ureterokutanostomija, črevesna plastika z nastankom "suhega" in "mokrega" stoma);
• preusmeritev urina v kontinuirni črevesje (ureterosigostomija, operacija Mainz vrečko II);
• oblikovanje rezervoarjev urinov, ki omogočajo neodvisno nadzorovano uriniranje: orto in heterotopična plastika mehurja.

• Pri izbiri metode izločanja urina je priporočljivo izbrati metodo, ki pacientu zagotavlja visoko raven kakovosti življenja in najmanjšo količino pooperacijskih zapletov.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: vrsta urina ne vpliva na onkološke rezultate.

• Radioterapijo pred operativnim zdravljenjem ne priporočamo za izbiro operativnega zdravljenja z odvzemom urinov [15].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 2A)

• Pri bolnikih s splošnim ali obsežnim lokaliziranim postopkom je priporočljivo izvesti ureterično uterostomijo.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: prednost je treba oblikovati rezervoar za hranjenje z odstranitvijo urostomije na sprednji trebušni steni [40] ali ortopotopne plastike urinskega rezervoarja. Operacija se izvaja v primeru poškodbe tumorja v sečnici pod semenskim tuberkulom, t.j. v primeru nizke resekcije sečnine.

Glavni zapleti po operaciji:

• • pielonefritis;
  • kronična ledvična odpoved;
  • stenoza utorov ureterjev;
  • stoma stenoza;
  • kožne spremembe okoli stoma (maceracija, glivična okužba).

• Priporoča se zunanji urin, da se upošteva varnost pisoarjev.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Za heterotopične plastike med operacijami tipa Brikker (ureteroileotomiconeostomija z nenadzorovanim sproščanjem urina) je priporočljivo uporabljati ileokecalni kot.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Komentarji: najpogostejši zapleti so:

• pielonefritis;
• obstrukcija črevesja;
• stenoza anastomoz v rezervoarju uretresa;
• stoma stenoza;
• kožne spremembe okoli stoma.
• V odsotnosti kontraindikacij in tumorjev sečnic se priporoča ortotopna plastika za vsakega bolnika [15].

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2B)

• V ortopedski plastiki MP nastajanje ortotopičnih urinskih rezervoarjev, ki zagotavljajo nadzorovano uriniranje preko naravne sečnice, je priporočljivo uporabljati: ileum, ileo-cescal kot, naraščajoče debelo črevo ali sigmoidno debelo črevo [41].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: kontraindikacije za operacijo: tumorska lezija sečnice pod semenski tuberkulom; huda kronična ledvična odpoved. Najpogostejši zapleti so: dnevna inkontinenca (5,4-30,0%); bedwetting (18,6-39,0%); pielonefritis; presnovne zaplete (hiperkloremična acidoza); nastajanje računov; striktura rezervoarsko-uretralne anastomoze [42].

3.1.2.2 Postopki za ohranjanje organov (resekcija mehurja)

• Priporočljivo je, da se operacije varčevanja z organi pri bolnikih z mišično invazivnim RMP dopolnijo z neoadjuvantno in adjuvantno kemoterapijo, kemoterapijo

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1B)

• Bolniki z mišično-invazivna resekcijo raka na mehurju mehurja je priporočljivo opraviti transperitoneal dostop z namenom, da se temeljito revizijo trebušnih organov in metastazami območjih.

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

• Bolniki z mišično-invazivnega raka na mehurju, ki opravljajo resekcijo mehurja s predoperativno in postoperativno polychemotherapy v smislu kompleksnega zdravljenja organskih konzerviranje je priporočljivo, če naslednje označbe [28, 43]:

• enojni in enojni tumorji mehurja, lokalizirani izven vratu mehurja;
• stopnja invazije tumorja T2a - b;
• stopnjo diferenciacije tumorja G1-2;
• Podatkov določajo diagnostiko sestavljeni iz kompleksnih študij fluorescence (fluorescenčne diagnostiko lokalno fluorescenčno spektroskopijo) in več biopsije iz žarilne cone z diagnostičnim parametrom povišan nivo, prisotnost malignega tumorja je tumor na mehurju glavni mehurja in sečnice;
• mlada in delovna doba bolnika;
• normalni indikator prostate specifičnega antigena (študija skupne in proste krvne frakcije);
• povišane koncentracije PSA v krvi;
• negativni rezultat večstranska biopsija prostate;
• brez preteklosti resekcije mehurja ali trans-vezikularne adenomektomije ali trans-vezikularne odstranitve izracunov mehurja;
• pomanjkanje zgodovine indikacij sevalne terapije v medeničnem območju;
• odsotnost podaljšanih uretralnih striktur. Če je mogoče, se izvede temeljito spremljanje bolnika.

Raven verodostojnosti priporočil (stopnja zanesljivosti dokazov - 4)

Opombe: Zapleti resekcije transabdominalne mehurja vključujejo:

• okvara šiva;
• nastanek urinske fistule;
• akutni pijelonefritis;
• suppuration pooperativnih ran.

V 38-76% primerov se pojavi ponovitev bolezni, 5-letno preživetje je 32,5-79%.

• Indikacije za izbiro organov kirurškega in zahtevne oblike zdravljenja se priporoča za izdelavo le visoko specializirano onkološko bolnišnico v prisotnosti kompleksnih fluorescence določajo diagnostiko, ki omogoča, da ocenijo stanje na sluznico mehurja in sodobne diagnostične metode za diagnosticiranje regionalnih in oddaljenih metastaz na različnih stopnjah spremljanja, pa tudi priložnosti dolgotrajno in skrbno opazovanje bolnika.

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 4)

• Ni priporočljivo izvajati izolirane transuretralne resekcije mehurja, ker ni metoda, ki lahko v večini primerov ozdravi bolezen [15].

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2A)

Pripombe: številni avtorji menijo, da je mogoče izvajati TUR pri bolnikih s stopnjo T2a pri zelo diferenciranih in zmerno diferenciranih tumorjih. Stopnja ponovitve doseže 70%. TUR MP je kombiniran z adjuvansom, predvsem s BCG.

3.2 Imunoterapija

3.2.1 Intravesična imunoterapija

• Pri bolnikih s tumorji z visokim tveganjem za ponovitev in napredovanje je priporocljivo, da se intravenski BCG-terapija izvaja s polnim odmerkom 1-3 leta.

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

• Da bi dosegli optimalno učinkovitost, je treba BCG terapijo izvajati v skladu z regulirano (podporno) shemo.

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

Opombe: Indukcija instilacijo BCG klasično izvaja v skladu z empirično 6 tednov vezje, ki je bila predlagana v 1976 Morales Georgia (šest tedenske instillations BCG cepiva v dozi 120 mg). Pri metaanalizi je bil pozitiven učinek opazen le pri bolnikih, ki so prejemali BCG terapijo na podporni način. Uporabljajo se številni različni podporni režimi, od 10 instilacij, opravljenih v obdobju 18 tednov do 27 v treh letih. Z uporabo metaanalize je bilo nemogoče ugotoviti, katera podpora sheme za BCG je bila najučinkovitejša. Prednost BCG nad mitomicinom C pri preprečevanju razvoja ponovitve in napredovanja se pojavlja le pri uporabi terapije BCG vsaj 1 leto. Optimalno število, pogostost in trajanje podpornih indukcijskih instilacij ostajajo neznani. Vendar so rezultati randomiziranega kontroliranega preskušanja (RCT), ki je vključeval 1355 bolnikov, pokazal, da izvajanje vzdrževalnega zdravljenja na osnovi BCG za 3 leta z uporabo celotnega odmerka cepiva zmanjša stopnjo ponovitve v primerjavi z 1 letom zdravljenja za bolnike iz skupine z visokim tveganjem, vendar to ne velja bolnikom z zmernim tveganjem. Pri primerjavi stopenj napredovanja ali celotnega preživetja ni bilo razlik.

• Pri bolnikih z RMP epitelijem prostatskega dela sečnice se priporoča, da opravijo TUR prostate s poznejšimi intravesičnimi instilacijami BCG [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Priporočljivo je, da opravi radikalno cistektomijo za ognjevzdržne tumorje BCG [15].

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2B)

• Ni priporočljivo (absolutno kontraindicirano), da izvede intravesično instilacijo BCG: v prvih dveh tednih po TUR; bolniki z makroskopsko hematurijo; po travmatični kateterizaciji; bolniki s simptomi okužbe sečil (UTI) [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: Prisotnost levkociturije ali asimptomatske bakteriurije ni kontraindikacija za BCG, v teh primerih ni potrebe po antibiotični profilaksiji. Sistemski zapleti se lahko razvijejo po sistemski absorpciji zdravila. Zato je treba razmisliti o kontraindikacijah za intravesičnost.

• Priporočljivo je upoštevati, da imajo intravenski BCG terapije večje število neželenih učinkov v primerjavi z intravesično kemoterapijo.

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

Opombe: Vendar se pri manj kot 5% bolnikov pojavijo nevarni neželeni učinki in se v večini primerov lahko učinkovito zdravijo. Dokazano je bilo, da vzdrževalno zdravljenje ni povezano s povečanim tveganjem neželenih učinkov v primerjavi z indukcijskim potekom zdravljenja.

• Priporočljivo je, da pri opisovanju neželenih učinkov po intravesični instilaciji BCG upoštevate njihovo vrsto in stopnjo [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Pripombe: priporočila za posebne okoliščine zagotavljajo Mednarodna skupina za študij RMP (IBCG) in španska skupina znanstvenikov (tabela 6) [15].

• Priporočljivo je, da BCG uporabljamo previdno (relativne kontraindikacije) pri imunsko oslabljenih bolnikih (imunosupresija, okužba z virusom HIV).

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Pripombe: nekatere majhne študije so pokazale podobno učinkovitost in ni povečala števila zapletov v primerjavi z neimunskim prizadetim bolnikom.

• Zaradi dejstva, da BCG terapija ne spreminja naravnega poteka tumorjev z nizkim tveganjem ponovitve, je priporočljivo, da je to nepotrebno zdravljenje za to kategorijo bolnikov.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Pri bolnikih s prisotnostjo tumorjev z velikim tveganjem za ponovitev, ki se ne izločajo radikalne cistektomije, je priporočljivo, da določite potek BCG terapije za 1-3 leta z uporabo celotnega odmerka.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Pripombe: pri bolnikih z visokim tveganjem ponovitve je dodatni pozitivni učinek drugega in tretjega leta zdravljenja sorazmeren z dodatnimi stroški in neprijetnostmi.

• Pri bolnikih z zmernim tveganjem je priporočljivo, da se zdravljenje z BCG izvaja 1 leto z uporabo celotnega odmerka, ker ta shema je učinkovitejša pri preprečevanju ponovitve kot kemoterapije.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: Opaženo je, da ima BCG terapija več neželenih učinkov kot kemoterapija. Iz tega razloga ostanejo obe vrsti zdravljenja (zdravljenje BCG in intravesična kemoterapija) možne terapije. Končna izbira terapije mora upoštevati tveganje za ponovitev in napredovanje posameznega posameznega bolnika ter učinkovitost in neželene učinke vsake posamezne metode zdravljenja.

• V primeru tumorjev, odpornih na BCG, ni priporočljivo nadaljnje konzervativno zdravljenje z BCG.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: kategorije, pri katerih je zdravljenje z intravesicno terapijo z BCG neučinkovito, zajemajo primere:

- če je neinvazivni papilarni tumor z visoko stopnjo malignosti določen v 3 mesecih. po zdravljenju;

- če se RMP (brez sočasnega papilarnega tumorja) določi v 3 ali 6 mesecih. po zdravljenju;

- če se med zdravljenjem z BCG pojavi tumor z visoko stopnjo malignosti;

- visoka stopnja ponovitve po BCG. Ponovitev tumorja z visoko stopnjo malignosti / G3 po zaključku vzdrževalnega cikla BCG kljub začetnemu odzivu [15];

- hude neželene učinke, ki preprečujejo nadaljnje uživanje BCG pred indukcijo, je popolna.

3.3 Kemoterapija

Prehodna celična MFR je občutljiva na kemoterapijo.

3.3.1 Intravesična kemoterapija

• Pri zdravljenju bolnikov z mišično-neinvazivni rak mehurja, vendar z veliko verjetnostjo relapsa v prvih 3 mesecih spremljanja se priporoča, da se preuči imenovanje adjuvantno terapijo [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Pripombe: uporabite intravesične instilacije z zdravili, kot so doksorubicin **, epirubicin **, tiotepa, gemcitabin, mitomicin **. Uporaba intravesične kemoterapije povzroči zmanjšanje relapsov, podaljšanje trajanja brez relapsa, vendar ne vpliva na pogostost napredovanja procesa in preživetja.

• Priporočljivo je upoštevati, da so neposredne postoperativne instilacije učinkovitejše pri preprečevanju recidivov kot pri drugih instilacijah po takojšnjem postoperativnem vzpodbudu.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Da bi čim bolj povečali učinkovitost zgodnjega postoperativnega vzpodbujanja, je bilo priporočljivo razviti prožne razmere, ki omogočajo, da bi se instilacija čim prej začela v operativnem oddelku ali celo v operacijski sobi.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Priporočljivo je, da se odpravi zgodnje postoperativno uvajanje kemoterapevtskih zdravil v primerih očitne ali domnevne intra- ali ekstraperitonealne perforacije, ki se pojavi v večini primerov po obsežnem TOUR-u, pa tudi v primerih krvavitve, kadar je potrebno namakanje MP.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Pripombe: v tem primeru mora zdravstveno osebje imeti jasna navodila za nadzor prostega pretoka tekočine skozi urinski kateter po koncu instilacije.

Potreba po dodatnem adjuvantnem intravesičnem zdravljenju je odvisna od prognoze ponovitve bolezni.

• Pri bolnikih s tumorji Ta z nizkim tveganjem za ponovitev je takojšnja enkratna kemoterapija priporočena kot popolno (dopolnjeno) adjuvantno zdravljenje [15].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

Pripombe: ta kategorija bolnikov ne zahteva zdravljenja do naslednjega ponovitve. Za druge bolnike pa je zaradi velike verjetnosti recidiva in / ali napredovanja samo ena instantna instilacija nezadostna. Metapodatkov podatkov iz 3.703 bolnikov, vključenih v 11 randomiziranih preskušanjih, je pokazala pomembno zmanjšanje (za 44%) pri verjetnosti relapsa v 1 letu z uporabo kemoterapije v primerjavi s TUR. To ustreza absolutni razliki (za 13-14%) pri številu bolnikov z relapsom.

• Priporočeno trajanje posamezne instilacije je 1-2 h [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

• Pri uporabi intravesične kemoterapije je priporočljivo uporabljati zdravila pri optimalnem pH in vzdrževati koncentracijo zdravila med instigacijo ter zmanjšati vnos tekočine [15].

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2B)

• Pri bolnikih s tumorji TaT1 s povprečno nevarnostjo ponovitve se priporoča takojšnja enkratna kemoterapija za nadaljevanje cepiva BCG 1 leto z uporabo celotnega odmerka BCG ali nadaljnje uvedbe kemoterapije za 1 leto (največje trajanje) [15].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 2A)

• Priporočljivo je upoštevati, da ima zdravljenje BCG prednost pri učinkovitosti v primerjavi z intravesično kemoterapijo.

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

• V zgodnjem postoperativnem obdobju so bili pri bolnikih z visokim tveganjem za ponovitev priporočeni tudi intravesični instrumati kemoterapije.

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1A)

Pripombe: metaanaliza 1476 bolnikov je pokazala, da je ena neposredna postoperativna instilacija kemoterapevtskih zdravil po TUR zanesljivo zmanjšala razvoj relapsov za 11,7% v primerjavi s samo TUR. Večina bolnikov (> 80%), vključenih v metaanalizo, je imela en sam tumor. Podobni podatki so predstavljeni v dveh kasnejših študijah z analizo podskupin, v skladu s katero je zgodnje postoperativno instilacijo najbolj učinkovito pri tumorjih z najnižjo težnjo po ponovitvi, t.j. z enim primarnim ali malim tumorjem. Mitomycin **, epirubicin **, doksorubicin ** imajo pozitiven učinek, če med zdravili ni primerjave učinkovitosti.

• Trajanje intravesične kemoterapije se ne priporoča več kot 1 leto [15].

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 3)

Opombe: vprašanje trajanja in pogostosti pojavljanja kemoterapije ostaja sporno. Iz sistematičnega pregleda podatkov iz literature o študiji RMP, kjer so bili primerjani različni načini intravesičnih instilacij kemoterapije, je mogoče sklepati, da je idealno trajanje in intenzivnost režimov še vedno negotova zaradi nasprotujočih si podatkov. Razpoložljivi podatki ne potrjujejo učinkovitosti zdravljenja več kot 1 leto.

Sheme za nadaljnjo intravesicno kemoterapijo:

• tiofosfamid: 20-60 mg 1-2 krat na teden intravesični. Izpostavljenost - do 2 ur, odmerek - 200-220 mg. Stopnja ponovitve (TUR + CT) je 39-58%.

• Mitomicin **: 40 mg, prva instilacija na dan TUR, nato pa 1 do 6 odmerkov na teden intravesično. Izpostavljenost 1-2 ur. Pogostnost ponovitve po zdravljenju je 10-41%.

• Doxorubicin **: 30-50 mg na dan, št. 10 ali 20-50 mg 2-3 krat na teden. Stopnja ponovitve je 25-56%.

• Epirubicin **: 30-80 mg dnevno, št. 3, 4-dnevno prekinitev, še 3 dodatke. Izpostavljenost - 1-2 ure. Pogostnost ponovitve po adjuvantni kemoterapiji je 25-56%.

• Gemcitabin: 1000-3000 mg 1-2 krat na teden, številka 6. Izpostavljenost 1-2 ur. Pogostost popolnega odgovora je 22-56% (stopnja II študije).

3.3.2 Neoadjuvantna kemoterapija

• Pri bolnikih s fazo T2-T4a / cN0 / cM0 se priporoča, da se neoadjuvantna kemoterapija opravi s cisplatinom, če je ohranjena ledvična funkcija (očistek kreatinina> 60 ml / min) in splošno zadovoljivo stanje (ECOG 2), se tega zdravila ne sme nadomestiti s karboplatinom v kemoterapevtskih kombinacijah.

Način MVAC z visokim odmerkom s podporo za GCSF je manj strupen in dveletna stopnja preživetja je nekoliko višja kot pri uporabi standardne sheme MVAC. Vendar pa ni bistvenih razlik v srednjem celotnem preživetju med temi načini. Prevalenca tumorskega procesa vpliva na dolgotrajno preživetje. Če so prizadete le regionalne ali oddaljene bezgavke, 5-letna skupna preživetje doseže 20%, medtem ko v prisotnosti visceralnih metastaz ne presega 6% [46, 66, 54, 51].

• Priporočena uporaba kombinacije zdravil, ki vsebujejo karboplatin, kot zdravljenje v prvi liniji samo pri bolnikih, ki niso primerni za zdravljenje s cisplatinom [15].

Raven verodostojnosti priporočil A (raven zanesljivosti dokazov - 1B)

Opombe: Izvajanje CT s cisplatinom je kontraindicirano pri več kot 50% bolnikov, bodisi zaradi hudega splošnega stanja (ECOG> 2) in / ali nezadostne funkcije ledvic (očistek kreatinina 1, raven hemoglobina 8